Доза гепарина при тромбозах

Доза гепарина при тромбозах

Препараты, помогающие уменьшить свертываемость крови, укрепить сосуды

Рост частоты сердечно-сосудистой патологии приводит к тому, что все большее количество людей вынуждены принимать препараты, разжижающие кровь и укрепляющие стенки сосудов. Как правило, это две разные группы лекарственных средств, с различными механизмами фармакологического воздействия на организм человека.

Показания к применению

Основная цель приема препаратов, снижающих вязкость крови и уменьшающих ее свертываемость – это профилактика тромбозов и тромбоэмболий, риск возникновения которых увеличивается при следующих состояниях:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • стенокардия;
  • гипертоническая болезнь с высоким сердечно-сосудистым риском;
  • нарушения сердечного ритма;
  • варикозное расширение вен;
  • длительный период обездвиженности;
  • перенесенный инфаркт миокарда;
  • постинсультный период.

Препараты, снижающие свертываемость, по механизму своего действия, не оказывают положительного влияния на сосудистые стенки, а даже наоборот, повышают сосудистую проницаемость и ломкость.

Поэтому, при длительном приеме данной группы препаратов, показан курсовой прием средств укрепляющих стенки сосудов. Дополнительными показаниями к приему сосудоукрепляющих препаратов служат:

  • геморрагические диатезы;
  • кровоизлияния;
  • профилактика поражений сосудов при приеме антикоагулянтов и дезагрегантов;
  • венозно-лимфатическая недостаточность.

Группы препаратов, разжижающие кровь и укрепляющие стенки сосудов

Не существует препаратов, одновременно разжижающих кровь и положительно действующих на стенки сосудов. Это различные группы лекарственных средств, которые в своем составе имеют различные по механизму развития фармакологического эффекта препараты.

Группы средств, способствующих разжижению крови:

Дезагреганты — препараты, влияющие непосредственно на тромбоциты (клетки крови, отвечающие за свертываемость) и блокирующие рецепторы на их поверхности, отвечающие за «прилипание» или агрегацию тромбоцитов к сосудистой стенке и друг к другу.

Антикоагулянты (прямые и непрямые) – вещества, тормозящие образование факторов свертывания крови печенью и уменьшающие активность тромбина, тем самым угнетая активность свертывающей системы. Антикоагулянты не оказывают влияния на клетки крови. Рутинное применение данной группы препаратов не рекомендовано, в связи с большим риском развития кровотечений. Назначение антикоагулянтов проводится строго по показаниям и под постоянным контролем МНО (анализа крови, отражающего свертываемость).

Группы средств, способствующих укреплению сосудистых стенок:

Данная группа лекарственных средств воздействует непосредственно на сосудистую стенку, снижая ее проницаемость и ломкость, к ним относятся:

  • витамины;
  • флавоноиды;
  • венотоники.

Любая группа данных препаратов может быть успешно использована для укрепления сосудистой стенки в виде курсов лекарственной терапии.

Дезагреганты

Наиболее часто для профилактики развития тромбозов назначаются дезагреганты, базовыми препаратами среди которых являются:

  • салицилаты (ацетилсалициловая кислота);
  • клопидогрель;
  • курантил.

В метаанализе проведенном, Antithrombotic Trialists Collabеration в 2002 году было определено, что оптимальная доза ацетилсалициловой кислоты для ежедневного приема составляет 75 мг. Именно такая доза оказывает выраженный клинических эффект, имеет минимум побочных действий и снижает риск возникновения инфаркта и инсульта на 23%.

Основными побочными эффектами от приёма салицилатов являются:

  • гастропатии (30%);
  • язвы желудка (3%);
  • желудочно-кишечные кровотечения (1%);
  • аллергические реакции (1%).

Принимается ацетилсалициловая кислота в таблетках, желательно утром во время еды. Так как аспирин оказывает негативное воздействие на слизистую желудка, рекомендовано применение форм препарата в кишечнорастворимой оболочке (аспирин кардио, тромбо АСС, карди АСК). Данная форма препарата снижает риск возникновения тошноты, изжоги и поражения слизистой желудка в 5-6 раз.

При плохой переносимости препаратов ацетилсалициловой кислоты или при уже имеющихся проблемах желудочно-кишечного тракта, рекомендуется сочетание ацетилсалициловой кислоты с гидроксидом магния в одной таблетке (кардиомагнил).

Клопидоглель в качестве дезагреганта назначается при непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Максимальный эффект препарата развивается через 2 часа после приема и длиться 7 суток. Именно столько времени составляет жизненный цикл тромбоцитов.

Такой препарат как курантил, не показан к применению при заболеваниях сердца и сосудов, но активно применяется в гинекологии беременных при нарушениях маточно-плацентарного кровотока.

Антикоагулянты

Антикоагулянты – более сильные средства для снижения вязкости и уменьшения свертываемости крови. Основные терапевтические эффекты данной группы лекарственных препаратов:

  • препятствуют тромбообразованию, за счет нарушения синтеза нитей фибрина;
  • способствуют замедлению роста уже образовавшегося ромба;
  • усиливают влияние на тромб внутренних ферментов, его расщепляющих.

Всего существует две группы антикоагулянтов:

  1. прямые (быстрого действия) – гепарин, эноксипарин, надропарин, фраксипарин, фрагмин. Они напрямую влияют на свертывающую систему крови, блокируя фазы свертывания;
  2. непрямые (антагонисты витамина К, длительного действия) – варфарин, аценокумарол, фениндион. Механизм их противосвертывающего эффекта основан на блокировании витамина К, который участвует в синтезе II, VII, IX и X факторов свертывания.

Терапия антикоагулянтами проводится только по назначению врача и под контролем такого показателя крови как МНО, в связи с большим риском развития кровотечений.

Препараты для укрепления сосудистой стенки

Наиболее активно на состояние стенок сосудов влияют витаминные препараты, такие как витамин Р, витамин С и витамин Е. Для укрепления стенки сосудов можно использовать данные их по отдельности, или в комбинации друг с другом. Наибольшую эффективность среди витаминных препаратов имеет аскорутин.

Аскорутин представляет собой комбинацию витаминов С и Р и применяется в комплексном лечении состоянии, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудистой стенки.

Основные лечебные эффекты аскорутина:

  • укрепляет сосудистую стенку, снимает ее отек и воспаление;
  • уменьшает капиллярную проницаемость и понижает ломкость капилляров;
  • ускоряет регенеративные процессы;
  • повышает сопротивляемость организма инфекциям.

Принимается препарат в таблетках, продолжительность курса 3-4 недели. Препарат достаточно хорошо переносится и противопоказан лишь людям с индивидуальной непереносимостью

Венотоники

Венотоники, применяются при варикозном расширении вен и позволяют нормализовать тонус и кровообращение венозных сосудов. Основные эффекты венотоников:

  • повышение тонуса вен;
  • улучшение кровообращения периферических тканей;
  • профилактика тромбообразования;
  • противовоспалительное воздействие на стенку сосудов;
  • устранение тканевых отеков и улучшение лимфооттока.

Механизм действия венотоников основан на сочетании двух эффектов:

  1. сокращение мышечных волокон, содержащихся в вредней оболочке вен;
  2. снижение проницаемости капилляров, что устраняет отек и повышает сосудистый тонус.

Наибольшей популярностью пользуются венотоники на основе флавоноидов:

  • на основе диосмина – Флебодиа, Диовенор, Вазокет;
  • на основе диосмина и гесперидина – детралекс, венарус;
  • на основе рутина – троксевазин, троксерутин.

Все эти препараты выпускаются в таблетках или мазях, и предназначаются как для приема внутрь, так и для наружного применения. Обе лекарственные формы препаратов обладают высокой эффективностью и достоверно повышают тонус сосудистой стенки. Прием венотоников курсовой. Продолжительность курса должна составлять не менее месяца.

Доза гепарина при тромбозах

Индуцируемый гепарином синдром тромбоза — синдром тромбоцитопении — гепарин может оказаться неэффективным в лечении патологического тромбоза. Это бывает обусловлено гиперкоагулированным состоянием, сопряженным со злокачественностью, недостаточностью антитромбина III, недостаточными дозами гепарина или тромбозом, индуцированным гепарином.

а) Осложнения. Осложнения гепарининдуцированного синдрома тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) могут быть тромботическими (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда, церебральный тромбоз, пальцевой васкулит, инфаркт надпочечника и кровотечение, эмболия почечной артерии, тромбоз спинномозговой артерии, приапизм, кожный некроз, тромбоз аорты и артерий конечностей) или геморрагическими (церебральное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в надпочечниках, образование кожных гематом, носовое кровотечение, гематурия, внутримышечная или раневая гематома).

Коэффициент смертности, вызываемой гепарининдуцированным синдромом тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС), составляет 30 %.

б) Диагностика. Обычно состояние пациента, проходящего лечебный или профилактический курс с применением гепарина, ухудшается через 5—10 дней после начала лечения, и пациент начинает требовать повышения доз гепарина для поддержания уровня противосвертывающей активности, устанавливаемого по активированному парциальному тромбопластиновому времени. Уровень антитромбина III падает.

При гепарининдуцированном синдроме тромбоз-тромбоцитопении (ГИТТС) часто понижено число тромбоцитов (от 5000 до 29 000). Неопределенные боли в нижней части спины, бедрах или в животе и вздутие живота за 1 или 2 дня до клинически явной обструкции кровеносных сосудов могут оказаться предвестниками тромбоза крупного сосуда.

в) Лечение. Следует немедленно прекратить гепариновую терапию. Существует дополнительная опасность дальнейшего развития тромбоза и эмболии после прекращения лечения гепарином. Для варфарина характерен долгий латентный период, поэтому его применение не дает быстрого эффекта.

Следует предусмотреть возможность декстрановой терапии, применения противотромбоцитных лекарственных средств, таких как аспирин и дипиридамол, и использования гепарина с низкой молекулярной массой. Внутривенное введение стрептокиназы (ударная доза 250 000 ЕД внутривенно с последующей непрерывной инфузией 100 000 ЕД/ч в течение 72 ч) привело к устранению изменений гангренозного типа, появившихся в верхних и нижних конечностях в результате венозного тромбоза вследствие гепариновой терапии. Тканевый активатор плазминогена тоже может оказать благоприятное воздействие.

Показано, что внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела с последующим переливанием тромбоцитарной массы восстанавливает нормальное число тромбоцитов у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией, индуцированной гепарином. Пациенты с индуцированными гепарином антитромбоцитарными антителами не должны получать гепарин, и им нельзя вводить в легочную артерию катетер с гепариновым покрытием.

Если тромбоэмбол уже образовался, необходимо немедленно применить противосвертывающие средства. Варфарин не может быть применен с этой целью, так как действует слишком медленно; кортикостероиды бесполезны; антитромбоцитарные средства, хотя и не подвергавшиеся проверке, могут быть эффективными; наконец, переливание тромбоцитарной массы рекомендуется в том случае, если у пациента интенсивное кровотечение, однако в других случаях оно может оказаться пагубным.

Применение протамин-сульфата бесполезно, поскольку осложнение обусловлено не противосвертывающими, а антигенными свойствами гепарина. Хирулог, прямой ингибитор тромбина, и его аналог хирудин могут успешно предотвращать прогрес-сирование тромбоза.

Схема формирования коагуляционного гемостаза.
1 — активация тромбином ф.V; 2 — активация тромбином ф-VIII, высвобождаемого из связи с ф.Вилленбранта; 3 — активация тромбином ф.ХI.
Контакт крови с поверхностью субэндотелия активирует «внутренний» путь свертывания крови; контакт крови с поврежденными клетками ткани активирует «внешний» путь активации свертывания крови.

Гепарин и лечение тромбоза вен

Гепарин вводят внутривенно или под кожу живота. При его внутримышечных инъекциях создается реальная опасность образования обширных нагнаивающихся гематом. Тем не менее в некоторых справочных изданиях все еще рекомендуют назначать гепарин внутримышечно с профилактической целью (для предотвращения тромбоэмболических осложнений или ограниченного тромбообразования при окклюзирующем поражении магистральных артерий либо при венозных тромбозах в анамнезе).

Многократное (4-6 раз в сутки) подкожное введение гепарина в переднюю брюшную стенку с лечебной целью уже не одно десятилетие практикуют в ряде больниц, ссылаясь на некие инструкции либо традиции данного учреждения. Между тем такой метод лечения способен довольно быстро превратить переднюю брюшную стенку пациента в одно разлитое кровоизлияние, что причиняет больному дополнительные неприятности и вселяет определенные сомнения в эффективности самого лекарственного воздействия. Неизвестно, в частности, поступает ли гепарин из этой сплошной гематомы в общий кровоток и, если все-таки проникает, то в какой концентрации и насколько инактивированным.

Под оптимальным способом введения гепарина давно понимают его внутривенные вливания: непрерывные, обеспечивающие стабильный клинический эффект антикоагулянта, либо — при отсутствии автоматических капельниц — дробные, через каждые 4 или 6 часов, вызывающие, однако, заметные колебания уровня препарата в крови и, соответственно, его терапевтического действия.

Дозу гепарина подбирают индивидуально, принимая во внимание клиническое течение патологического процесса и его осложнений, сопутствующие заболевания и необходимость применения других лекарственных средств, усиливающих или ослабляющих действие антикоагулянта.

Особенно важен при этом учет противопоказаний к назначению гепарина: геморрагические диатезы, язвенные поражения пищеварительного тракта, внутричерепные гематомы, выраженные нарушения функции печени или почек, подострый септический эндокардит, венозная гангрена.

В первые сутки стационарного лечения больной может получить до 60000-80000 ЕД гепарина. На протяжении последующих 7-10 дней препарат вводят по 5000-10000 ЕД (в среднем из расчета 100 ЕД/кг массы тела больного) каждые 4 или 6 часов.

Для постоянного контроля за эффективностью лечения и предупреждения чрезмерной гипокоагуляции с угрозой геморрагических осложнений необходимо регулярное определение активированного частичного тромбопластинового времени (при антифосфолипидном синдроме целесообразно ориентироваться на показатель тромбинового времени).

О безусловном терапевтическом действии гепарина и адекватности его дозировок свидетельствует удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-2 раза сравнительно с нормальной его величиной (25-40 секунд). При невозможности осуществления данного варианта контроля используют регулярное определение времени свертывания крови; этот показатель желательно поддерживать на уровне, в 2-2,5 раза превышающем нормальные значения.

Не менее рационален во время активной гепаринотерапии периодический подсчет числа тромбоцитов в гемограмме. Число тромбоцитов в периферической крови, составляющее в норме 180-350 х 107л, уменьшается при массивном тромбозе или множественном микротромбообразовании, но может заметно увеличиваться при хронических формах диссеминированного внутри-сосудистого свертывания с длительным периодом гиперкоагуляции и рецидивирующими флеботромбозами.

Повышение этого показателя до нормальных величин при исходной тромбоцитопении указывает на адекватность антикоагулянтной (и, соответственно, противотромботической) терапии.

Стойкий гипертромбоцитоз требует дополнительных диагностических исследований (в частности, для исключения или выявления онкологического заболевания). Новое снижение числа тромбоцитов в процессе лечения рассматривают либо как признак очередного эпизода внутрисосудистого тромбообразования и неадекватности проводимой терапии, либо как одно из вероятных осложнений гепаринотерапии. Дифференцируя причины этого феномена, базируются на результатах постоянного врачебного наблюдения и клинического обследования, тромбоэластограммы и развернутой коагулограммы. Кардинальное значение имеет по существу не столько абсолютное число тромбоцитов в гемограмме, сколько динамика этого показателя на протяжении всего периода монотерапии гепарином или применения его в общем комплексе тромболитических воздействий.

Неизбежное потребление кофакторов гепарина при использовании его с лечебной целью делает принципиально важным периодическое (не реже одного раза в три дня) установление содержания антитромбина III в плазме крови, что не всегда доступно для обычного многопрофильного стационара и выполнимо, очевидно, лишь в условиях специализированных отделений. При снижении уровня антитромбина III и, особенно, недостаточной эффективности гепаринотерапии (даже при невозможности соответствующего лабораторного исследования) больному показана трансфузия одногруппнои свежезамороженной плазмы, где антитромбин III присутствует в достаточно высоких концентрациях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector