Острые венозные тромбозы хирургия

Острые венозные тромбозы

Острый венозный тромбоз – это образование кровяного сгустка — тромба — в просвете вены, приводящее к нарушению циркуляции крови по кровеносной системе.

Это довольно часто встречающаяся патология. На 100 тысяч населения происходит от 60 до 150 случаев венозного, острого венозного тромбоза в год. Приблизительно каждый восьмой случай ведет к тромбоэмболии легочной артерии. А приблизительно 40-45% случаев тромбоэмболии легочной артерии ведет к летальному исходу.

Причины возникновения тромбоза

Еще в середине XIX века немецкий ученый Рудольф Вирхов сформулировал свою до сих пор не утратившую актуальности «триаду Вирхова»: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляция.

  • Повреждение сосудистой стенки. Самая частая причина – какая-либо травматизация, что особенно касается подкожных венозных сосудов: синяк, гематома – особенно в сочетании с патологическими изменениями стенок венозных сосуда. Что может быть еще? Операционные вмешательства, внутривенные катетеры, инъекции, воспалительные процессы, инфекции. Немаловажным остается фактор аутоимунных заболеваний, когда внутренняя сосудистая стенка поражается при разного рода волчанках, ревматоидных артритах.
  • Замедление кровотока. Здесь на первое место выходит варикозное расширение вен. Стенка сосуда истончается, расширяется, извивается, в ней замедляется кровоток, что способствует образованию тромба.
  • Гиперкоагуляция. Существуют врожденные факторы гиперкоагуляции, когда человек рождается с повышенной свертываемостью крови. Из приобретенных факторов можно отметить обезвоживание, неконтролируемый прием пероральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов и ряда других, кровопотеря. Очень сильно влияют на свертываемость крови онкологические заболевания. Химиотерапия, радиационная терапия, гормонотерапия ускоряют процесс свертывания крови.

Симптомы венозных тромбозов

Если просвет вены перекрывается тромбом, нарушается работа всей венозной системы.

Острый тромбофлебит проявляется болями в области тромбированных вен, повышением температуры тела, ознобами. Для тромбофлебита поверхностных вен характерны болезненные уплотнения с покраснением кожи по ходу вен. Для тромбофлебита глубоких вен — отёк конечностей вследствие резкого нарушения венозного оттока. В отличие от тромбофлебита подкожной венозной системы, тромбоз глубоких вен зачастую протекает скрыто или полускрыто. Несимметричный отек голени, на который не каждый из нас обращает внимание – отсидел ногу, перетрудил, ушиб, какое-то покраснение, потемнение – зачастую демонстрирует угрожающую патологию.

Можно ли самостоятельно почувствовать тромб?

К счастью можно. Если речь идет именно о тромбофлебите подкожных вен, то чаще всего это выглядит следующим образом: по ходу варикозно измененных, в редком случае – не варикозно измененных вен пальпируются болезненные уплотнения с покраснением кожи над ним, с инфильтрацией, отеком окружающих тканей, и, зачастую, данная клиническая картина нарастает. Если очаг инфильтрации появился на голени, то в большинстве случаев он начинает распространяться выше, по ходу крови. Называется это «восходящий тромбофлебит». Он достигает бедра и сафено-феморального соустья. В данном случае тактика — однозначно хирургическая, поставить заслон на пути прогрессирующего тромба.

Диагностика тромбозов нижних конечностей

Пальпаторно, субъективно тромб часто ощущается на 15-20 см ниже того места, где он находится на самом деле. Например, видим уровень тромбоза в нижней трети голени, ставим датчик – оказывается, тромбоз в средней трети бедра.

Поэтому сегодня практически в любой поликлинике можно сделать дуплексное исследование с цветным картинным кровотоком. Если нет дуплексного исследования – есть обычный прямой доплеровский датчик, его можно поставить на подкожную вену и посмотреть – сжимаемая она или несжимаемая. Если несжимаемая – найден уровень тромбоза.

Тромбоз глубоких вен диагностируется с помощью УЗИ.

Лечение тромбозов вен нижних конечностей

По моему опыту, менее трети случаев мы смогли компенсировать консервативно, но они были больше с сопутствующей патологией пациентов – с сердечно-сосудистой, неврологической. То есть были относительные противопоказания к оперативному лечению. Есть и противопоказания абсолютные, вне зависимости от патологии.

При определении пути лечения главное – определить, какой это тромб.

Самый опасный – флотирующий тромбоз. Тромб, грубо говоря, болтается в просвете вены. Он может оторваться. Если он оторвется, то с током крови через правые отделы сердца полетит в легочную артерию. По статистике, если его размер превышает 12 мм, смертность будет процентов 80. Флотирующий тромбоз глубокой венозной системы нижних конечностей, либо глубоких вен таза – крайне опасное состояние.

Первое – строгий постельный режим. Второе – это строгое, практически, ежеминутное выполнение назначений, прямых антикоагулянтов, разжижающих кровь. Мы не надеемся разжижить тромб, мы надеемся не усугубить ситуацию, не дать тромбу расти. Третье, в зависимости от его локализации – решение вопроса об экстренной госпитализации и операции.

Делаем хирургический доступ на яремную или на бедренную вену, проводим катетер под контролем рентген-аппарата, вводим рентген-контрастное вещество, видим тромб, и здесь уже определяемся с тактикой в зависимости от его размера и длины. Если его размер и длина позволяет – удаляем его эндоваскулярно. Существует специальный катетер с капюшоном, мы этим капюшоном обхватываем тромб, затягиваем капюшон на металлической ленте, скусываем его и благополучно удаляем.

К сожалению, в довольно большом проценте случаев у нас нет такой возможности и мы вынуждены устанавливать так называемый кава-фильтр.

Ниже устья почечных вен мы устанавливаем «ловушку». Внешне устройство представляет собой металлическую конструкцию в виде двухстороннего зонтика или елочки, которая устанавливается в просвет нижней полой вены. Если тромб оторвался, она не позволяет ему попасть в правые отделы сердца и потом в легочную артерию. Размер фильтра подбирается по ретроградной каваграфии. Сейчас мы применяем довольно успешно сменные фильтры, то есть мы устанавливаем фильтр, например, при свежем течении заболевания, проводим антикоагулянтную терапию; при разрешении тромбоза, и, если уходит опасность тромбэктомии, мы фильтр просто удаляем.

Острые венозные тромбозы

Острые венозные тромбозы

Необходимо знать

Общие вопросы. Частота и место данной патологии среди других острых хирургических заболеваний. Значение для общей клинической практики. Понятие о системе гемостаза (факторы коагуляции и фибринолиза, функции форменных элементов крови). Антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические средства.

Основные черты патологии. Механизмы тромбообразования. Триада Вирхова. Клиническое значение повреждения венозной стенки (прямое и непрямое), замедление венозного кровотока (вынужденная иммобилизация, сдавление вен опухолями, «синдром экономкласса», варикозное расширение вен) и нарушений коагуляции в ответ на травму и хирургическую агрессию. Понятие о тромбо-филических состояниях (врожденных и приобретенных), физиологическая гиперкоагуляция у беременных. Типичные локализации тромбоза в системе нижней и верхней полой вен. Венозный тромбоз как источник тромбоэмболии легочных артерий. Последствия венозного тромбоза.

Классификация венозного тромбоза в зависимости от локализации, распространения, характера и степени выраженности гемодинамических расстройств, наличия осложнений.

Клиническая симптоматика. Характеристика болевого синдрома, отека и признаков венозного полнокровия пораженной конечности в зависимости от локализации (глубокие вены голени, подвздошнобедренный сегмент, нижняя и верхняя полые вены, подключичная вена — болезнь Педжета—Шреттера). Возможность бессимптомного поражения.

Лабораторная и инструментальная диагностика. D-димер-тест. Значение исследования параметров коагуляции. Топическая диагностика венозного тромбоза. Роль ультразвукового дуплексного ангиосканирования, дистальной и проксимальной (ретроградная илиокавография) флебографии. Применение других инструментальных методов (эндоскопия, КТ, МРТ) для исключения злокачественных новообразований как одной из причин возникновения венозного тромбоза.

Дифференциальная диагностика. Симптомы, отличающие острый венозный тромбоз от сходных по клинике заболеваний: острого лимфостаза, сдавления магистральных вен, отеков конечностей при сердечной недостаточности, травме, синдроме длительного раздавливания.

Лечение. Задачи лечения. Консервативные методы: значение эластической компрессии, принципы и методы антикоагулянтной терапии (лечение нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, способы контроля эффективности и безопасности лечения). Хирургическая тактика: абсолютные и относительные показания к операции. Методы восстановления кровотока в тромбированных венах: тромбэктомия (прямая и непрямая — катетером Фогарти, эндоваскулярные методы реканализации тромбированных вен). Способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий (перевязка вен, пликация нижней полой вены, инплантация кава-фильтра). Тромболитическая терапия. Причины, ограничивающие применение тромболитических средств. Особенности лечения тромбозов в системе верхней полой вены и варикотромбофлебита.

Профилактика венозного тромбоза у больных высокого риска его развития и рецидива заболевания.

1. Заподозрить венозный тромбоз, собрав жалобы и анамнез больного.

2. Провести физикальное исследование больного с подозрением на венозный тромбоз, проверить симптом Хоманса, пробу Мозеса.

3. На основании клинических признаков установить диагноз вари-котромбофлебита.

4. Разработать план обследования больного острым венозным тромбозом.

5. Оценить результаты D-димер-теста, ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной флебографии.

6. Назначить и контролировать антикоагулянтную терапию (АЧТВ, MHO).

7. Определить необходимые меры консервативного лечения вари-котромбофлебита.

8. Определить показания и средства профилактики венозного тромбоза у госпитального контингента больных.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 227–260.

Дополнительные источники информации

Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю. Амбулаторная ангиология: рук. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.

Кириенко А. И., Матюшенко А. А., Андрияшкин В. В. Острый тромбофлебит: уч. пос. — М.: Литтерра, 2006. — 108 с.

Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. Савельев B. C., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И. Острый венозный тромбоз: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 3. — С. 853–899.

Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтерра, 2006. — 96 с.

Острые венозные тромбозы хирургия

Классификация венозной недостаточности: виды заболевания

Сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, причина которого заключается в нарушении кровообращения, осложняющееся гипоксией тканей.

Существуют две формы венозной и артериальной недостаточности: острая и хроническая. Артериальный тип болезни возникает в случае развития эмболии сосуда или в результате тромбоза. Венозная форма диагностируется гораздо чаще. Ее суть состоит в том, что в результате перекрытия просвета, патологического изменения тонуса стенок или деформирования системы клапанов нарушается ток крови по направлению к сердцу. Это приводит к застою субстанции, в итоге развивается кислородный дефицит.

Острая венозная недостаточность

Эта форма патологии обнаруживается в глубоких венах и связана с резкой остановкой циркулирующей крови. Причиной часто выступает тромбоз. Острая форма опасна тем, что быстро прогрессирует и без своевременного лечения приводит к некрозу сосуда. Клиника острого нарушения кровообращения в магистралях: сильная боль, отек и цианоз кожи. Для поверхностных структур такая форма расстройства кровообращения не характерна. Для устранения недуга применяются венотоники (Детралекс, Венорутон), противовоспалительные средства (Лиотон), дезагреганты (Аспирин), антикоагулянты (Гепарин).

Хроническая венозная недостаточность

Такой вид заболевания возникает в подкожных сосудах. Симптоматика может быть следующей:

  • тяжесть в ногах;
  • отечность;
  • судороги.

Осложнениями этого состояния являются тромбофлебит, кровотечения, тромбоз. В результате хронической недостаточности венозного кровообращения нарушается лимфоотток. Со временем присоединяется венозно-лимфатическая недостаточность и начинается процесс образования трофических язв.

Виды венозной недостаточности

В России распространена классификация венозной недостаточности по стадиям развития:

  • Стадия 1 – симптоматика отсутствует, изменения можно заметить только при инструментальном обследовании.
  • Стадия 2 – есть жалобы пациента на тяжесть в ногах, судороги, отеки.
  • Стадия 3 – стойкие отеки, гиперпигментация кожи, экзема.
  • Стадия 4 – развитие трофических язв.

В международной классификации СЕАР принято разделение венозной недостаточности на классы на основании клинических признаков:

  • симптомы не выявлены.
  • тяжесть в ногах, телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).
  • присоединение варикозной болезни.
  • отек, который проходит после отдыха.
  • стойкий отек, липодерматосклероз, гиперпигментация, экзема.
  • заживающая трофическая язва.
  • незаживающая трофическая язва.

По причине развития патология может быть:

  1. Врожденная – устанавливается на момент рождения, причина не выяснена, скорее всего имеется органическая природа поражения.
  2. Первичная – не относится к врожденным и не имеет установленной причины.
  3. Вторичная – это венозная недостаточность, возникшая на фоне других сосудистых болезней. Делится на посттравматические, посттромботические и другие.

По анатомическому принципу выделяют расстройство кровообращения:

  • поверхностных сосудов;
  • глубоких;
  • перфорантных.

По патофизиологическому принципу и механизму развития недуга различают:

  • рефлюкс – обратный ток крови;
  • обструкции – препятствие циркуляции крови;
  • сочетание двух предыдущих форм.

Периферическая венозная недостаточность

Самым частым местом, где локализуется венозно-сосудистая недостаточность, являются ноги. Проявляется эта патология удлинением сосудов, расширением их просвета и образованием болезненных узлов. В основном этот недуг характерен для большой подкожной вены, так как она имеет наиболее крупный диаметр и протяженность. Причин имеется несколько. Помимо тромбоза и нарушения сосудистого тонуса, в основе формирования застоя в большой подкожной вене может лежать клапанная недостаточность. При таком варианте клапанов нет, либо они не выполняют свою функцию, и оттекающая кровь возвращается. Кроме поражения БПВ, нередко встречается недостаточность клапана подколенной вены.

Функциональная венозная недостаточность

Выделяется отдельно, так как не связана с патологическими изменениями в сосудах и возникает при длительном нахождении в неподвижной позе, гормональном дисбалансе, вследствие избыточного веса, а также совокупности этих факторов. Она не требует хирургического вмешательства и может быть устранена консервативными методами.

Вено-лимфатическая недостаточность

Хроническая форма болезни в декомпенсированной стадии ведет к застою лимфы. Стаз этой субстанции проявляется тяжелыми кожными поражениями, если это возникает на фоне венозной недостаточности, то трофические язвы – обязательный симптом. В основе возникновения язв лежит расстройство трофики тканей. Они не склонны к заживлению и часто рецидивируют, выглядят как открытые раны. В основном их локализация припадает на голени и стопы. Трофические поражения являются воротами для присоединения вторичной инфекции, поэтому требуют постоянной обработки антисептиками.

Церебральная венозная недостаточность

Это более редкий и серьезный тип болезни, при котором происходит задержка оттока крови от головного мозга. По причине возникновения церебральная форма может быть двух видов:

  1. Первичная – наступает из-за нарушения сосудистого тонуса.
  2. Застойная – результат механического препятствия оттоку крови.

В процессе нарушения кровообращения в сосудах головного мозга различают три стадии:

  • латентная;
  • церебральная дистония;
  • венозная энцефалопатия с двухсторонней пирамидальной недостаточностью. Это диффузное поражение головного мозга, сопровождающееся застоем крови в продолговатом мозге. Обнаруживается это заболевание у детей в возрасте до 3 лет и проявляется дистонией мышц одновременно с гипертонусом стоп.

Часто причиной нарушения циркуляции в головном мозге становится недостаточность яремной вены. Причинами последней может быть ее сдавливание (например, опухолью), травма, обтурация (закупорка) сосуда. Проявляется церебральная форма обмороками, головокружением, шумом и болью в голове.

Знание разновидностей нарушений кровообращения нужно для проведения точной диагностики и выбора адекватной схемы лечения. На данный момент специалистами в основном применяется международная классификация по СЕАР с учетом симптоматики, этиологии и патофизиологического механизма развития, а также разделение по стадиям прогрессирования с учетом тяжести поражения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector