Рекомендации по венозным тромбозам

Рекомендации по венозным тромбозам

Чем опасен венозный тромбоз нижних конечностей

Нарушение кровообращения вследствие венозной патологии встречается достаточно часто. Как показывают исследования, риску венозного тромбоза подвержена примерно четверть населения Земли. Часть случаев проходит бесследно и бессимптомно, но в иных ситуациях тромбы существенно нарушают кровоток и могут быть опасны осложнениями. Поэтому важно вовремя распознать болезнь. Например, тромбоз вен нижних конечностей, симптомы, лечение которого достоверно подскажет врач-специалист, заподозрить можно и самостоятельно, зная его начальные проявления.

Венозный тромбоз: что это такое, его виды

Венозный тромбоз (флеботромбоз) – состояние, когда просвет вены заполняют сгустки крови, мешающие кровотоку. Часто флеботромбоз сопровождается воспалительными явлениями венозных стенок, тогда говорят о тромбофлебите.

Излюбленная локализация венозных тромбов – нижние конечности:

  • поверхностная сеть вен, особенно варикозных;
  • глубокие вены.

По расположению сгустка крови внутри сосуда выделяют тромбозы

  • пристеночный – тромб расположен у стенки вены, перекрывая просвет лишь частично;
  • окклюзивный – блокирует кровоток, занимая весь просвет сосуда;
  • флотирующий – к стенке вены фиксирована часть протяженного тромба, другая часть колеблется в кровотоке;
  • смешанный – может распространяться — нарастать как снизу вверх, так и в обратном направлении;
  • мультифокальный – множественные тромбы образуются по всей венозной системе.

Причины возникновения флеботромбоза

Основных причин венозного тромбоза три, и их называют «триада Вирхова»:

  1. повышенная свертываемость крови;
  2. нарушение целостности стенок;
  3. медленный ток крови в сосудах.

Способствуют реализации триады Вирхова:

  • малоподвижность (длительные перелеты, постельный режим, офисная работа, многочасовое вождение),
  • большой вес тела,
  • операции, переломы,
  • варикозное расширение вен конечностей,
  • курение,
  • прием медикаментов, сгущающих кровь,
  • беременность,
  • онкологические заболевания,
  • гормональные нарушения
  • инфекции
  • тяжелые физические нагрузки.

Чем опасен тромбоз нижних конечностей

Опасность венозного тромбоза в том, что 80% его случаев развиваются постепенно и скрытно. Часто диагностируется уже при развитии осложнений, опасных для жизни.

Тромбоэмболия

Полный или частичный отрыв тромба от венозной стенки и вынесение его током крови к сердцу и далее – в легочную артерию. Блокирование тромбом мелких ее ветвей приводит к отмиранию части легкого, воспалению легкого, а закупорка основного ствола часто заканчивается внезапной смертью пациента.

Закупорка венозных стволов

Блокирование венозного оттока становится причиной нарушения кровообращения на участке ниже тромба, развития воспалительных и дегенеративных изменений вен, кожи и окружающих тканей. Появляются трофические язвы, может развиться гангрена. Чем выше расположен уровень тромбоза, тем серьезнее изменения в дистальной части конечности.

Тромбоз на уровне подвздошных артерий может приводить к тяжелым нарушениям кровообращения не только по венам, но и по артериям – за счет нарастания отеков они спазмируются и сдавливаются.

Тревожные симптомы и диагностика тромбоза

Поскольку только половина тромбозов вен дает классическую картину заболевания с отеком и болями, пациентам из групп риска следует очень внимательно относиться к любым проявлениям неблагополучия и дискомфорта в ногах:

  • боль в мышцах голени, усиливающаяся при ощупывании и движениях;
  • нарастающий отек;
  • тяжесть в конечности, чувство распирания;
  • местное или общее повышение температуры.

Чтобы убедиться, что незначительные симптомы не скрывают опасное заболевание, нужна консультация врача.

Доктор проведет осмотр и назначит обследование, позволяющее достоверно выявить наличие тромбоза.

  1. Дуплексное сканирование. Ультразвуковое исследование с цветовым картированием кровотока наиболее информативно для выявления тромбоза. Позволяет определить размер, структуру, наличие флотирующего тромба.
  2. Рентгеноконтрастная флебография. Исследование в дополнение к дуплексному сканированию, если тромб располагается в труднодоступном для ультразвука месте – выше паховой складки. Рентген на фоне контрастирования выявляет место расположения тромба, его протяженность, состояние венозной стенки.
  3. Томография. Компьютерная или магнитно-резонансная томография более точно показывает локализацию, структуру тромба и степень блокирования кровотока.
  4. Лабораторная диагностика. В крови при наличии тромбоза появляются продукты фибринового распада — Д-димеры.

Поверхностный тромбоз вен нижних конечностей: симптомы, лечение

Наиболее частая форма заболевания — тромбоз поверхностных вен, как правило, поражаются сосуды голеней. Причина – вены на этом участке испытывают наибольшую нагрузку – это самая отдаленная часть русла, и вены с трудом качают кровь снизу вверх. Варикозные изменения, если они есть, больше выражены на голенях.

Тромбоз подкожных вен выявить гораздо легче, чем глубоких. При образовании сгустка крови

  • вена становится плотной и болезненной на ощупь,
  • визуально наблюдается покраснение кожи в области пораженного участка,
  • повышается локальная температура,
  • конечность немного отекает ниже расположения тромба.

Лечение поверхностного тромбоза обычно консервативное, если нет опасности распространения тромбоза на систему глубоких вен.

  • Фиксация тромба. Если удалось диагностировать тромбоз в остром периоде, существует опасность фрагментации кровяного сгустка и выноса кусочков тромба с током крови к сердцу. Поэтому назначают постельный режим на неделю, полный покой пораженной конечности, местное применение противовоспалительных и рассасывающих мазей.
  • Борьба с воспалительным процессом. Назначают нестероидные противовоспалительные средства, лекарства для нормализации обменных процессов – троксевазин, эскузан, аскорутин.
  • Препятствие тромбообразованию. В качестве дезагреганта применяют аспирин.

В дальнейшем постепенно расширяют двигательный режим, осуществляя обязательную компрессию подкожных вен с помощью специальных чулок или эластичных бинтов. Оперативное удаление варикозно измененных вен рекомендуется через 2-3 мес. после тромбоза.

Опасные в плане осложнений поверхностные тромбы располагаются в области бедра в большой подкожной вене и в подколенной области в малой подкожной вене. Эти случаи подлежат оперативному лечению – либо удаляют тромб, либо перевязывают устье подкожной вены там, где она впадает в глубокую.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы, лечение

Пристеночно расположенный сгусток крови может никак не проявляться и диагностироваться попутно при другом обследовании. Если тромб перекрыл просвет крупной вены, то заболевание характеризуется

  • появлением резкой боли, тяжести и распирания в пораженной конечности;
  • отеком конечности – кожа натянута, блестит, на ощупь теплее, визуально окраска кожи цианотичная;
  • когда отек становится не таким напряженным, проявляются расширенные компенсаторно подкожные вены.

Если тромбоз захватил подвздошные вены, болевые ощущения появляются в паху и области таза. Ноги в этом случае сильно отекают, и может развиться гангрена.

Тактика лечения зависит от остроты процесса, эмбологенности тромба, его локализации и тенденции к распространению.

Оперативному лечению подлежат свежие тромботические наложения с флотирующей частью, тромбы, склонные к восходящему распространению. В этом случае тромб удаляют, прошивают сосуд скрепками или ставят в крупную вену зонтичный фильтр.

Консервативная терапия, как и в случае с поверхностным тромбозом, предусматривает

  • фиксацию тромба — первоначально создают полный покой пораженной конечности — на 2 недели минимум, чтобы кровяной сгусток прикрепился к стенке вены;
  • растворение тромботических масс, предотвращение дальнейшего тромбообразования – при остром тромбозе вводят тромболитики, фибринолизин с гепарином, другие антикоагулянты, позже не применяют, чтобы не разрушать уплотнившийся тромб;
  • устранение воспаления.

Лечение тромбозов вен нижних конечностей – процесс не скоротечный. Важно соблюдать режим лечения и не бросать его, как только стихли боли, и ушел отек. Необходимо сделать так, чтобы в сосудах не было условий для застоя крови, поэтому в дальнейшем придется носить компрессионный трикотаж и следить за свертываемостью крови.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Сокращённый вариант

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское общество хирургов, Российское научное медицинское общество терапевтов, Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление:

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Раздел 3. Профилактика ВТЭО

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) — способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
  • тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
  • тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
  • около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
  • в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
  • ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
  • в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов

После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.

После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническая

Остеохондроз позвоночника (Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) Сокращённый вариант

Что это, если такого заболевания не знают зарубежные клиницисты, а МКБ предлагает 18 укрупнённых нозологий? Пусть не обижаются апологеты заболевания, но на примере остеохондроза хорошо видно, что какая болезнь — такое и лечение.

Вертебрально-базилярная недостаточность (Клиническое руководство Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации) Сокращённый вариант

У терапевта на каждом приёме таких больных не один-два, а почти все пожилые. Можно ли лечить хроников эффективно, если нет результативных препаратов, а самих лекарств — три десятка?

Желчнокаменная болезнь (Клинические рекомендации по диагностике и лечению) Сокращённый вариант

Острый холецистит и просто печеночная колика, чем отличаются и что надо делать, чего не стоит делать и когда лучше всего. Про всё это написано в КР, но очень длинно, мы убрали «водицу».

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (Российское респираторное общество) Сокращённый вариант

Этой болезнью страдает ни меньше половины взрослых россиян, переживших 35-й день рождения, и подготовка к ней начинается с первой сигареты, она уже стала безусловным лидером смертности.

Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2016) Сокращённый вариант

Еженедельно мы будем размещать сокращённые варианты утверждённых клинических рекомендаций по наиболее распространённым нозологиям, где нет воды и наукообразного словоблудия, только профессионально изложенная суть.

Венозные тромбозы нижних конечностей: возможно ли решение проблемы?

    Поделиться!

Венозный тромбоз, тромбоэмболия, тромбоз вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромботическое поражение вен

Венозный тромбоз (ВТ) и его катастрофическое осложнение — тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) — остается одной из наиболее важных проблем современной медицины.

В последние годы неуклонный рост тромботических поражений вен связан с все более часто встречающимися наследственными и приобретенными нарушениями со стороны свертывающей и противосвертывающей систем крови [3, 13], неконтролируемым приемом гормональных препаратов, высоким распространением онкологических заболеваний, травматическим поражением конечностей и венозных магистралей, а также с неуклонным общим старением населения.

Частота ВТ достигает 160 случаев на 100 тыс. населения. ВТ в первую очередь опасен своими осложнениями, которые варьируют от опасной для жизни ТЭЛА до снижающей качество жизни посттромботической болезни (ПТБ). Нефатальная ТЭЛА встречается в 20 случаях на 100 тыс., а фатальная, по данным вскрытий, — в 50 на 100 тыс. населения. Рецидив ВТ, не менее важная проблема профилактики, диагностики и лечения, диагностируется у 20 % больных в первые 5 лет после первичного ВТ. Такие осложнения, как ПТБ и возникающая в результате хроническая венозная недостаточность (ХВН), считаются неопасными для жизни, но ежегодные затраты только в США и Канаде на лечение пациентов с ХВН достигают 3 млрд долларов [16].

Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводит не только к возникновению тяжелых осложнений и значительному числу рецидивов заболевания, но и катастрофически увеличивающемуся количеству пациентов с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей — гигантскими трофическими язвами.

Основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с ВТ — это недостаточность знаний о патогенезе заболевания и изменениях в свертывающей и противосвертывающей системах крови, отсутствие возможности выполнения необходимого объема диагностических процедур, игнорирование хирургических методов лечения, превышение показаний к постановке кавафильтров, формальное, а порой и некорректное отношение к назначению и отмене гепаринов и непрямых антикоагулянтов (НАК), а также отсутствие диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими ВТ.

В 1854 г., Р. Вирхов описал основные механизмы внутрисосудистого образования тромбов — классическую триаду, включающую изменения со стороны крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия), замедление тока крови (стаз) [21].

Существуют четыре основных фактора, препятствующих внутрисосудистой коагуляции крови, а именно — антитромбин, протеин C и протеин S, тканевой ингибитор и фибринолитическая система. Дефицит каждого из них может вызвать протромботическое состояние [12]. Протромботическая предрасположенность может быть:

  • наследственной (тромбофилии);
  • вызванной дефицитом протеина С, протеина S и антитромбина III;
  • результатом генетических мутаций (активация резистентности к протеину С — мутация фактора V Leiden, мутация гена протромбина 20210А).

Гиперкоагуляция может быть обусловлена наличием злокачественного новообразования, иммобилизацией, антифосфолипидным синдромом, гепарининдуцированной тромбоцитопенией, приемом гормональных контрацептивных препаратов и гормональной заместительной терапией.

Повреждение венозной стенки (повреждение эндотелия при прямой травме сосуда и/или поражение эндотелиальных клеток в результате гипоксии, обусловленной стазом крови) в присутствии активированных факторов свертывания крови также инициирует процесс образования тромба. Возможность локального фибринолиза определяется балансом концентрации в плазме крови тканевого активатора плазминогена и активатора ингибитора I, которые синтезируются в клетках эндотелия. Травма стенки сосуда вызывает мгновенное увеличение концентрации активатора ингибитора I как составляющего острой фазы реакции, что приводит к снижению фибринолитической активности в течение 7–10 дней [12, 15].

Предрасполагающими факторами следует считать:

  • ожирение,
  • хирургические вмешательства,
  • длительную иммобилизацию,
  • беременность,
  • сердечную недостаточность,
  • воспалительные заболевания,
  • сепсис.

Среди механизмов формирования тромбогенной ситуации важнейшую роль играют так называемые тромбофилические состояния, под которыми понимают наследственные или приобретенные сдвиги в гемореологии и гемостазе, обусловливающие высокий риск развития и рецидивирования тромбозов сосудов различной локализации [3].

Термин «тромбофилия» был применен О. Egeberg в 1965 году при обнаружении ассоциации риска ВТ с врожденным дефицитом антитромбина III [3]. Автор предложил обозначать тромбофилией состояния, характеризующиеся тенденцией к венозному тромбоэмболизму, в том числе при хирургических вмешательствах, беременности и прочих ситуациях [3]. З.С. Баркаган предложил классификацию, включающую гемореологические формы заболевания, тромбофилии, обусловленные нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, связанные с дефицитом или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов, с дефицитом и нарушениями взаимодействия с ними плазменных факторов свертывания крови и фибринолиза, а также тромбофилии, развивающиеся при повышении уровня или недостаточной инактивации факторов свертывания крови. Особую группу представляют аутоиммунные и инфекционно-аутоиммунные, паранеопластические и метаболические тромбофилии, в том числе антифосфолипидный синдром [3].

Тромбофилические состояния (нарушения в системе протеинов С и S, антифосфолипидный синдром, дефицит плазменного антитромбина, гипергомоцистеинемия) можно заподозрить у пациентов с ВТ без видимых факторов риска, при наличии отягощенной наследственности по ВТ, в случае развития ВТ у лиц моложе 20 лет, у больных с рецидивами ВТ даже при проводимой антитромботической терапии. Безусловно, лечение данных состояний требует дифференцированности и наличия в арсенале до выявления маркеров тромбофилии антикоагулянтов прямого действия и дезагрегантов [3].

Также необходимо учитывать и тот факт, что ВТ — не статическое состояние, а динамичный процесс с прогрессирующим течением, и, возникнув в каком-либо сегменте, он претерпевает определенную трансформацию или эволюцию, от характера которой зависят функциональные возможности пораженной конечности, прогноз трудоспособности пациента, а порой и его жизни.

Первичный тромб, представляющий собой микроскопическое скопление тромбоцитов, постепенно увеличиваясь в размерах, распространяется по току крови за счет отложения фибрина и тромбоцитов. От протяженности тромбоза в венозном русле, его локализации и характера (окклюзивный, неокклюзивный) зависит и выраженность клинической симптоматики.

Лечение острых ВТ, безусловно, подразумевает комплексность.

Трудности диагностики, частота венозных тромбоэмболических осложнений и ограниченные возможности оказания эффективной медицинской помощи (около 50 % больных с массивной ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее возникновения) позволяют говорить о том, что самым главным в борьбе с этой патологией является профилактика.

Первичная профилактика для пациентов с низким риском развития острого ВТ заключается в максимально ранней активизации больных, сокращении длительности постельного режима, применении эластической компрессионной терапии нижних конечностей (бинтами, чулками), проведение специальной интермиттирующей пневмокомпрессии или использование ЛФК и др.

При средней и высокой степени риска оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного ВТ является использование НМГ в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями. Пациентам всех категорий риска развития ВТ необходима также ранняя послеоперационная активизация и адекватная гидратация. Продолжительность профилактического введения антикоагулянтов составляет в среднем 7 дней. Введение гепаринов проводится за 2–3 часа до операции при использовании НФГ и за 12–14 — при использовании НМГ [2].

Текущие стандарты лечения ВТ включают применение прямых антикоагулянтов, таких как НФГ или НМГ, с последующим переходом на НАК [11]. Однако такая методика не обеспечивает полного лизиса тромба и не влияет на восстановление функции венозных клапанов, не обеспечивает предотвращения ПТБ [16]. Применение системных тромболитиков и различных методик тромбэктомий не запрещается, но и не одобряется современными косенсусами из-за недостаточных данных исследований [11]. Для достижения поставленных стратегических задач рекомендуемых в стандартах методов оказывается недостаточно [16].

Для решения проблемы ВТ необходимо использование всех доступных средств помощи данному контингенту больных и недопустимо неприменение хирургических методик лишь потому, что они не рекомендованы в консенсусах или 30–40 лет тому назад были получены неудовлетворительные результаты подобного лечения. Благодаря современным технологиям тромбэктомия может превратиться в один из основных методов лечения ВТ. И если медицинское учреждение не может технически применить подобные методы, то следует направлять больных в специализированные медицинские центры, где подобные манипуляции могут быть проведены.

Один из основных путей решения проблемы венозных тромбозов — адекватная профилактика их возникновения, улучшение возможностей диагностики и объединение усилий врачейгематологов, углубленно изучающих патогенез заболевания, с усилиями сосудистых хирургов, определяющих наиболее адекватные методики лечения, обеспечение должной диспансеризации пациентов. Таким образом, консолидация патогенетического и механистического подходов позволит обеспечить прогресс в решении проблемы венозных тромбозов сегодня.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector