Актуальность проблемы варикоза

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания вен нижних конечностей чрезвычайно широко распространены. Варикозное расширение вен и его осложнения в виде трофических язв, дерматитов, тромбофлебитов, кровотечений нередко снижают тру­доспособность, приводят к временной ее утрате и явля­ются причиной инвалидности.

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию патогенез, клинику, диагности­ку, дифференциальную диагностику и лечение приоб­ретенных и врожденных заболеваний вен, проявляю­щихся синдромом хронической венозной недостаточно­сти: варикозная болезнь, постфлеботромботический синдром, врожденные аплазии, гипоплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Тренонне), врожденные артерио-венозные анастомозы (болезнь Паркс Вебера-Рубанова), артерио-венозные аневризмы, лигатуры вен.

ЗАДАЧИ

Понимать: этиологию и патогенез заболеваний вен нижних конечности, патогенез клинической симптома­тики и обоснованность отдельных методов лечения, По­нимание флеботромбоза как единого патологического процесса, протекающего по стадиям.

Знать: клиническую анатомию венозной системы нижних конечностей, рентгенанатомию вен нижних ко­нечностей; этиологию и патогенез варикозной болезни, флеботромботической болезни, врожденных сосудис­тых аплазий и гипоплазий, стадии и клинические фор­мы заболевания. Методы диагностики (клинические, функциональные, специальные) — флебография, в т, ч, каваграфия для диагностики флотирующнх тромбов. Методы лечения по стадиям течения заболевания: а) хирургическое (тромбэктомия, пликация нижней по­лой вены, кава-фильтры); б) регионарная инфузия при флеботромбоэе и ТЭЛА (применение тромболитиков), в) консервативное лечение (тромболитики, дезагреганты, антикоагулянты); г) профилактика острых тромбо­зов, эмболии, рецидивов тромбозов.

Уметь: обследовать больных варикозной болезнью, флеботромботической болезнью и врожденными сосу­дистыми аплазиями. Обследовать боль­ных варикозной болезнью и ее осложнениями, прово­дить и интерпретировать функциональные пробы, фле-бограммы, лабораторные и инструментальные методы исследования. Обосновать диагноз и проводить диффе­ренциальную диагностику. Принципы консервативного лечения, ассистировать на операциях; вести больных в пред- и послеоперационный период, заполнять исто­рию болезни.

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

Пороки развития (болезнь Паркса, Вебера. Клишеоь_Треноне).

Клиника, диагностика, лечение.

Варикозная болезнь нижних конечностей.

Этиология, патогенез (роль конституционных особенностей, соединительной ткани, мышечно-венозной помпы, артериовенозных шунтов и др.).

Клиника заболевания в зависимости от стадии заболевания. Диагностика. Методы проведения проходимости глубоких вен, оценка состояния клапанного аппарата поверхностных и коммуникантных вен (функциональные пробы, контрастная флебография, ультрузвуковое ангиосканирование, флебосцинтиография).

Лечение: оперативное, склерозирующая терапия. Показания и противопоказания к операции. Виды операций и методы перевязки коммуникантных вен. Эндоскопическая диссекция коммуникантных вен. Ведение послеоперационного периода. Причины рецидивов варикозной болезни.

Осложнения варикозной болезни нижних конечностей: острый тромбофлебит, кровотечение, трофические язвы. Клиника, диагностика, лечение.

Острые тромбозы системы нижней полой вены. Классификация локализации (тромбоз глубоких вен голени, бедренной вены, подвздошно-бедренного сегмента с переходом и без перехода в нижнюю полую вену).

Этиология и патогенез венозных тромбозов.

Клиника острых венозных тромбозов в зависимости от локализации и распространённости тромбоза.

Диагностика: контрастная флебография, ультрузвуковое ангиосканирование. Роль илиокаваграфии в диагностике распространённых тромбозов.

Лечение консервативное: применение ангиокоагулянтов, неспецифических противовоспалительных средств, дезагрегантов. Лечение оперативное, показания и противопоказания. Методы операций: тромбэктомия, перевязка вены, пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра. Профилактика флеботромбозов.

Осложения острых тромбозов вен: венозная гангрена конечности, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы консервативного лечения. Показания к ампутации конечности.

Тромбоэмболия легочной артерии. Причины развития заболевания, клиника и диагностика (рентгенография лёгких, радиоизотопное сканирование, ангиопульмонография в сочетании с регистрацией в правых отделах сердца, ретроградная илиокаваграфия). Лечение (применение антитромботических и тромботических средств). Показания к эмболэктомии.

Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Определение понятия. Патогенез. Классификация: варикозная, отёчно-болевая, язвенная и смешанные формы. Клиника различных форм заболевания. Специальные методы диагностики. Консервативное лечение. показания к операции и виды оперативных вмешательств.

Синдром Педжета-Шреттера. Причины развития тромбоза подключичной вены. Клиника, диагностика и лечение.

Недостаточность лимфатической вены. Классификация лимфостаза. Клиника, методы диагностики, хирургическое лечение. создание лимфовенозных анастомозов с помощью микрохирургической техники. Хилоперитонеум. Хилоторакс. Показания к дренированию грудного лимфатического протока.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

§ Анатомия венозной системы нижних ко­нечностей.

§ Локализация и функция коммуникантных вен, клапанов вен.

§ Гемодинамика нижних конечностей.

§ Свертывающая и противосвертывающая системы крови.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1225 | Нарушение авторских прав

Профилактика варикоза

Насколько актуальна проблема варикоза

Актуальность проблемы варикозного расширения вен и венозной недостаточности связана с высокой распространенностью заболевания. Согласно результатам различных медицинских статистических исследований, в развитых странах заболевания венозной системы нижних конечностей выявляются больше чем у 80% населения. Особенностью последнего времени стало омоложение болезни. Если раньше болезнь встречалась в основном у лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляются первые признаки венозных проблем. Первое проявление варикозного расширения вен примерно у 60% пациентов наблюдается в возрасте до 30 лет.

В первобытном мире люди постоянно двигались, охотились, спасались от диких зверей, затем человеческая активность из века в век уменьшалась. Современный человек очень много времени проводит сидя, мало двигается, сказалось ли это на здоровье ног?

Представители профессий, связанных с длительной статической нагрузкой на нижние конечности, к которым относятся продавцы, парикмахеры, официанты, повара, хирурги, находятся в группе риска развития варикозной болезни. Но не забывайте, что статической нагрузкой является и длительное пребывание в сидячем положении. Поэтому профессиональные водители, офисные работники, секретари тоже входят в эту группу. А если сотрудница офиса еще и предпочитает обувь на высоком каблуке, то риск увеличивается в несколько раз. Ведь чем выше каблук, тем хуже сокращаются мышцы голени. И, соответственно, тем хуже кровь поступает в ближайшие отделы венозной системы. Как следствие, к концу дня возникают отеки стопы и голени, что может быть проявлением заболевания вен.

Каковы причины варикозного расширения вен?

Причины, провоцирующие развитие заболевания, разнообразны. Тем не менее, в основном болезни вен настигают тех, кто с рождения имеет слабую соединительную ткань. Наследственный фактор — это основная причина возникновения варикоза. Для женщин основными причинами заболевания также являются беременность и роды. Во-первых, увеличивающиеся матка и плод сдавливает вены в малом тазу, затрудняя отток венозной крови и увеличивая в несколько раз нагрузку на вены. Во-вторых, изменение гормонального фона во время беременности и родов также приводит к ослаблению венозной стенки.

Еще одной серьезной причиной развития заболевания является прием гормональных препаратов. Применение гормональных контрацептивов увеличивает риск развития заболевания более чем в 2 раза. И буквально несколько слов о курении. Никотин уничтожает витамин C в организме, а ведь витамин C является одним из участников необходимого для организма синтеза коллагена и эластина, образующих венозный каркас. Что касается мужчин, то большинство из них длительное время не замечают признаков варикоза, ведь расширенные вены практически не заметны под волосяным покровом на ногах мужчин. А между тем варикозное расширение вен у мужчин встречается довольно часто, примерно у 50% представителей сильного пола.

Тяжесть в ногах, усталость – это уже начало варикоза, даже если нет деформированных вен?

При первых признаках варикоза, а это увеличение вен, боли и тяжесть в ногах, необходимо обратиться к врачу-флебологу. Своевременно проведенная диагностика и назначенное врачом комплексное лечение позволят избежать осложнений и сохранят полноценный образ жизни. Лечение данного заболевания зависит от возраста больного, стадии развития и наличия осложнений. Для лечения могут применяться и консервативные методы лечения, и хирургическое вмешательство. На ранних стадиях заболевания, без осложнений и выраженных симптомов, допустимы консервативные способы лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

Какие есть способы профилактики этого заболевания?

Любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Есть целый ряд простых советов, направленных на предотвращение развития варикозной болезни.

  • При длительном статичном положении (сидя или стоя) нужно приложить все усилия для изменения позы.
  • По возможности надо больше двигаться, не носить слишком обтягивающие джинсы, тугие пояса, корсеты, чулки и носки с тугими резинками. Желательно, чтобы обувь неплотно облегала голень (икру).
  • Длительное воздействие повышенной температуры окружающей среды также может привести к расширению вен, поэтому лучше избегать приема горячих ванн, частого посещения саун, турецких бань, применения термических процедур (эпиляция горячим воском) и длительного пребывания на солнце.
  • Поможет в профилактике заболевания и контроль над избыточным весом, следует также избегать подъема тяжестей и с осторожностью принимать гормональные противозачаточные средства.
  • Для улучшения состояния вен желательно во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении, принимать контрастный душ (ежедневно можно ноги поливать тугим душем, чередуя теплую и прохладную воду). Особенно это необходимо в жаркое время года. Носить при нагрузках профилактические колготки (для мужчин — гольфы). Компрессионный трикотаж — одно из лучших профилактических средств при наследственной склонности к варикозу. Врачи рекомендуют использовать компрессионный трикотаж при длительных авиаперелетах, спортивных тренировках, а также при большой нагрузке на ноги.
  • Носить удобную обувь с высотой каблука не больше 3-4 см, выполнять специальную гимнастику для ног.
  • Если вы вынуждены сидеть в течение длительного времени, то нужно периодически вставать и прохаживаться в быстром темпе. А также чаще менять положение ног.
  • Что касается спорта, то нужно избегать его разновидностей, связанных с кратковременными нагрузками на нижние конечности, — это прыжки в высоту, аэробика, тяжелая атлетика, горные лыжи, футбол. Наиболее простой и доступный способ физической активности — это ходьба пешком, бег трусцой, а самый наилучший вариант -плавание.

Действенны ли народные методы в борьбе с варикозной болезнью?

Да, часто при варикозе применяются и народные способы лечения. Но не стоит увлекаться самолечением. Лучше применять народные средства в качестве эффективного дополнения медикаментозных средств от варикозного расширения вен, назначенных специалистом. Варикоз — труднолечимое заболевание, но его можно победить, приложив определенные усилия.

А препараты-венотоники?

В медикаментозной терапии являются важной составляющей лечения варикозной болезни и хронической венозной недостаточности. Правильно подобранные венотоники позволяют снять острые проявления заболевания, снижают риск развития серьезных осложнений, таких как тромбофлебит, тромбоз, экзема и др. Прием венотонизирующих препаратов благотворно влияет на эпителий сосудов, увеличивая их эластичность и нормализуя проницаемость сосудистой стенки. Комплексное действие приводит к уменьшению отеков и препятствует появлению новых, нормализует венозный тонус, значительно улучшает крово- и лимфоотток в нижних конечностях, уменьшает венозный застой и улучшает питание тканей.

Также необходимо помнить, что применение любых препаратов должно осуществляться только после полноценного обследования и только по назначению врача.

Варикоз – подробно о коварном заболевании.

Варикозное расширение вен — заболевание сосудов, имеющее множество осложнений и существенно ухудшающее качество жизни человека. Оно сопровождается сильными болями в нижних конечностях, повышенной утомляемостью мышц и может привести к развитию тромбоза и тромбофлебита.

Заболевание встречается у людей разных возрастных и социальных групп, имеющих отягощенную наследственность и регулярно подвергающихся действию негативных факторов. Среди женского населения ему подвержено 89%, среди мужского — 66% популяции.

Заболеваемость варикозом у женщин выше из-за регулярных гормональных перепадов, связанных с репродуктивным циклом, высоких нагрузок во время беременности и родов. У мужчин чаще негативное действие оказывают вредные привычки, перенапряжения на работе и при занятиях спортом. Также участились случаи развития заболевания в детском возрасте.

Сущность варикозной болезни

Заболевание возникает на фоне сосудистой патологии — истончения и хрупкости сосудистой стенки, несостоятельности венозных клапанов и различных нарушений кровотока. По мере прогрессирования нарастает внутрисосудистое давление.

Из-за слабости клапанов из глубоко расположенных вен кровь активно поступает в поверхностные. Сосуды расширяются, меняют свою форму, образуются узлы.

На патологически измененном участке ухудшается кровообращение, возникает застой и сгущение крови с образованием тромбов. Опасность представляет поступление их в кровоток. Возможно развитие инфаркта или инсульта.

Также высока вероятность воспаления стенок сосудов, активно распространяющегося на близлежащие мягкие ткани. Тромбофлебит уродует кожу и приводит к грубым нарушениям эстетики. Поэтому основной задачей врача-флеболога и самого пациента является профилактика прогрессирования патологии и развития осложнений.

Актуальность проблемы

Варикозное расширение вен нижних конечностей уходит своими корнями в глубокую древность. Описания этой болезни можно найти у античных авторов. Первые попытки лечения — за сотни лет до нашей эры. Главным образом, они были представлены травматичными и высокорисковыми хирургическими операциями, нередко приводящими к инвалидизации.

Прошли тысячелетия, но медицина не слишком продвинулась в лечении варикоза. Операции по легированию сосудов приводили к грубым травмам мягких тканей, нервов и сосудов. На месте операций формировались чудовищные рубцы. Также долгое время не удавалось наладить эффективную профилактику.

Учитывая высокую распространенность патологии и обилие факторов, способствующих ее возникновению, был необходим медицинский прорыв в данной области. Он состоялся в прошлом столетии с изобретением малоинвазивных оперативных и диагностических техник, а также профилактики с использованием дозированной компрессии.

Варикоз: причины и факторы риска:

Заболевание чаще всего встречается при сочетании одного или нескольких ниже перечисленных факторов:

  • Врожденная сосудистая патология.
  • Женский пол, беременность и роды.
  • Гормональные сбои и эндокринная патология.
  • Атеросклероз, повышенный холестерин в крови.
  • Вредные привычки, ухудшающие состояние сосудов.
  • Активные физические нагрузки (спорт, подъем тяжестей).
  • Наличие сердечнососудистой патологии и отягощенной наследственности.
  • Также способствуют развитию болезни ношение туфлей на высоких каблуках, много времени, проводимого «на ногах» и лишняя масса тела.

Механизм развития заболевания

1. Под действием внутренних или внешних негативных факторов сосуды атакуются лейкоцитами. Они прикрепляются к выстилающему сосудистое русло эндотелию и вызывают развитие воспаления.

2. Сосуд поражается по всей длине, но особенно подвержены воспалению постоянно перегруженные механической работой венозные клапаны. На фоне воспаления они не полностью перекрывают сосуд, создавая условия для обратного тока (рефлюкса) крови.

3. Перфорантные сосуды, находящиеся между поверхностными и глубокими венами, служат связующим их мостом. Через них в норме постоянно происходит дренаж, а при варикозе этот процесс ухудшается с развитием клапанной недостаточности.

4. С этого момента избыточный объем крови в глубоких венах сбрасывается в поверхностные (подкожные) без обратного тока. Стенки сосудов под давлением растягиваются и изменяют свою структуру. Появляются симптомы венозной недостаточности.

5. На фоне нарушения микроциркуляции появляется отек, пигментация и склеротические изменения тканей.

6. Застой крови и повышенное давление приводят к гибели клеток. Формируются трофические изменения (вплоть до развития длительно незаживающих язв).

На последних этапах возможны осложнения — тромбофлебиты, тромбоэмболии, кровотечения, вызванные хрупкостью сосудов. Самым частым из грозных осложнений является закупорка легочной артерии оторвавшимся от стенки сосуда кровяным сгустком.

Виды патологического процесса

Заболевание может быть:

  • сегментарным или распространенным;
  • врожденным, первичным или вторичным;
  • поверхностным или глубоко проникающим;
  • с патологическим венозным сбросом и без;
  • идиопатическим (без видимой причины) и с известной причиной;
  • с рефлюксом, обструктивным или комбинированным поражением сосудов;
  • бессимптомным или с симптоматикой, осложненным или не осложненным.

Проявления варикоза на ногах

Заподозрить развитие варикозного расширения вен можно по наличию характерного симптомокомплекса даже при отсутствии визуального нарушения структуры подкожных вен:

  • тяжесть в ногах;
  • быстрая утомляемость;
  • отечность нижних конечностей;
  • появление звездочек и венозной сетки;
  • дискомфорт, судорожные подергивания;
  • болезненность, особенно после нагрузок;
  • ощущение распирания и жжения под кожей.

Один или несколько этих симптомов появляются чаще всего после длительного пребывания «на ногах», ближе к вечеру — после напряженного трудового дня, при хождении на каблуках, после занятий спортом и тяжелых физических нагрузок.

Визуальные проявления варикозного расширения вен образуются не сразу. У многих пациентов между периодом с жалобами и визуализацией подкожных вен проходят многие годы. Симптомом варикоза и прогрессирования болезни являются медленно сходящие дневные и ночные отеки. Это признак развивающейся венозной недостаточности.

В дальнейшем ухудшение состояния сосудов приводит к пигментации — формированию синюшности по ходу венозного русла. Если своевременно не лечить, вены извиваются, обрастают узлами из-за липодерматосклероза. Их стенки с окружающими тканями воспаляются. Излишняя хрупкость сосудов провоцирует кровоизлияния — от петехий до гематом.

Из-за нарушения кровоснабжения, обменных процессов и деградации тканей на клеточном уровне развиваются трофические язвы. Они кровоточат, доставляют неудобство, служат источником сильных болей. Их вылечить крайне сложно. Поэтому заболевание лучше диагностировать на самом раннем этапе , когда есть перв ы е признаки варикоза .

Диагностика варикоза вен

Первичным диагностическим обследованием является осмотр при наличии жалоб или профилактический (при посещении терапевта). Врач может назначить консультацию флеболога. Оценке подлежит степень выраженности патологического процесса (изменение формы сосуда, наличие отеков и воспаления тканей, видимые кровоизлияния и гематомы, распространенность патологии и наличие узлов).

Среди дополнительных методов исследования:

  • Неинвазивные. УЗИ, МРТ и доплерография, позволяющие установить интенсивность и проблемные зоны.
  • Инвазивные. Флебография для уточнения степени поражения сосудистой стенки, выявления участков тромбоза.

Полноценное обследование позволяет оценить степень тяжести патологии, вовлеченность сосудов, вероятность развития осложнений. Все это учитывается при выборе методики лечения.

Лечение варикозного расширения вен на ногах

Основным методом купирования распространенного и запущенного патологического процесса является оперативное лечение варикоза. Это может быть легирование сосуда, склеропластика, удаление части сосуда (хирургическим путем, лазероэктомией или радиочастотной коагуляцией), создание шунта, исключающего поврежденную часть из венозного русла.

В остальных случаях, когда варикоз ног находится в ранней или средней степени тяжести, хорошо зарекомендовала себя консервативная терапия — борьба со специфическим воспалением, укрепление сосудистой стенки, нормализация давления и, конечно, устранение действия патологического фактора.

Медикаментозная терапия

Лечение варикоза народными средствами и фармацевтическими препаратами преследует следующие цели:

  • Активный дренаж лимфы.
  • Снижение адгезии эндотелия.
  • Повышение венозного тонуса.
  • Нормализация микроциркуляции.
  • Противовоспалительный эффект.

Профилактика и реабилитация. Ношение компрессионного трикотажа

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий при варикозе способствует:

  • Предупреждению, а при развитии — устранению хронической венозной недостаточности.
  • Облегчению степени тяжести заболевания, профилактике рецидивирования.
  • Восстановлению трудоспособности и профилактике инвалидизации.
  • Повышению качества жизни, облегчению повседневного быта пациента.

С этими целями с середины прошлого века активно используется компрессионная терапия. С ее помощью пациенты с варикозом нижних конечностей получают возможность вести активный образ жизни, замедлить и даже остановить развитие заболевания.

Компрессионная терапия

Этот лечебно-профилактический метод известен с глубокой древности. Его реализация на протяжении тысяч лет состояла в тугом бинтовании ног. Так спасались во время длинных пеших походов древние воины Александра Македонского, о чем есть немало свидетельств в исторических источниках.

В прошлом веке, благодаря успехам науки и техники удалось оптимизировать этот процесс, благодаря изобретению эффективного компрессионного трикотажа. Это не просто бинт, которым оборачивают ногу, с его разным давлением по поверхности, неудобным ношением и сильным дискомфортом.

Компрессионный трикотаж — это инновационный подход к профилактике и лечению варикозного расширения вен нижних конечностей. Его использование имеет массу преимуществ:

  • Ношение удобное (не соскальзывает и не разматывается).
  • Можно подобрать силу компрессии, выбрав между трикотажем I — IV классов.
  • Благодаря разному плетению ткани, сила компрессии сокращается по направлению от икр к бедрам. Это стимулирует активный и физиологически правильный кровоток.
  • Индивидуально подобранные колготки, чулки или гольфы не оказывают негативного влияния (не пережимают сосуды, так как давят равномерно на всю поверхность кожи).

Эффекты от ношения компрессионного трикотажа:

  • Сокращается диаметр поверхностно расположенных венозных сосудов.
  • Снижается или полностью исчезает обратный ток (рефлюкс) крови.
  • Кровь из мелких поверхностных сосудов, поврежденных варикозом, перекачивается в здоровые глубокие.
  • Улучшается кровоснабжение тканей за счет активизации кровотока.
  • Нормализуется дренаж в поврежденных перфорантных сосудах (венозная помпа).
  • Сжижается капиллярная фильтрация крови.
  • Стимулируется дренаж лимфы и резорбтивные явления.
  • Сокращается объем «лишней» крови в нижних конечностях, пропадают застойные явления и отеки.

Сущность компрессионной терапии

В зависимости от степени тяжести и причин, повлекших развитие заболевания, компрессия может быть ограниченной по времени воздействия или долгосрочной.

Индивидуально для каждого пациента выбирается степень компрессии — от 18 и до 50 мм рт. столба (при бинтовании достигается компрессия только до 30 мм).

Трикотаж носят, не снимая, целый день. Он помогает поддерживать необходимое давление в венах, заставляя их активно работать, перекачивая кровь. При этом проходят не только ранние симптомы заболевания, но и происходит регресс (обратное развитие) болезни.

Этому в немалой степени способствует устранение застоя, избавление сосудов от лишней крови, предупреждение тромобообразования, повышение эффективности сообщения между поверхностными и внутренними сосудами.

Это важно. Основным плюсом ношения компрессионного трикотажа является его комплексное действие!

Механизм действия

По мере сдавливания тканей кровь из расширенных, со сниженным тонусом поверхностных вен перекачивается в глубокие. Они у большинства пациентов не повреждены и поддерживают активное кровоснабжение.

Эти широкие сосуды под действием внешней компрессии обеспечивают нормальный кровоток (скорость, наполняемость) в большом круге кровообращения. А значит, сердце испытывает меньше нагрузок.

Улучшается периферический ток крови (даже в самых маленьких венулах). Нормализуется питание и кислородное обогащение тканей. Проходит воспалительный процесс, снижается вероятность тромбообразования.

Регулярное ношение компрессионного трикотажа позволяет избежать неэстетичных проблем. Облегчает физическую активность, повседневный быт и ночной сон человека. Это самое современное и доступное для всех и каждого лечебно-профилактическое средство при варикозе и тромбофлебите. Попробуйте и убедитесь на собственном опыте!

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector