Варикоз вен мочевого пузыря

Особенности хронического цистита, осложненного синдромом тазовой боли у женщин с варикозным расширением вен малого таза

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №4 за 2014 год

Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Непомнящих Л.М., Давыдов А.В.

Среди болезней мочеполовой системы трудно излечимым остается хронический цистит и сопутствующая ему стойкая дизурия. В США ежегодно около 3 млн. пациентов обращаются к врачу по поводу различных форм цистита [1]. Зачастую заболевание осложняется синдромом хронической тазовой боли. Необходимо признать, что патогенез тазовых болей до сих пор во многом неясен, в том числе и при хронических циститах у женщин. Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства кровообращения в малом тазу. В научной литературе имеются лишь отдельные сведения о значении варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) в развитии нарушений мочеиспускания у женщин [2, 3, 4]. Патогенетическое значение нарушений венозной гемодинамики области таза при стойких расстройствах мочеиспускания до сих пор изучено недостаточно. Без своевременного адекватного лечения варикоза вен это заболевание сопровождает пациенток на протяжении всей жизни, постоянно прогрессирует и со временем приводит к существенному снижению качества жизни. По меткому выражению профессора Г.И. Герасимовича такие женщины «…обречены на хождение по треугольнику хирург-гинеколог-уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие заболевания вынуждает врачей рекомендовать им лечение у психиатра» [5].

Цель работы: Изучить особенности хронического цистита, осложненного синдромом тазовой боли у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2002-2013 гг. проведено клиническое обследование и лечение 28 женщин, страдавших хроническим циститом, осложненным синдром хронической тазовой боли на фоне варикозного расширения вен малого таза. Все больные были репродуктивного возраста от 26 до 44 лет. Всем пациенткам проведено трансвагинальное УЗИ органов малого таза с допплерографией, урофлоуметрия, цистометрия и лазерная допплеровская флоуметрия, цистоскопическое обследование с прицельной биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря (биопсия мочевого пузыря выполнялась биопсийными щипцами, мультифокально из 5-6 участков слизистой оболочки мочевого пузыря).

Пациентки получали комплексную консервативную терапию – инстилляции (урогиал 2 раза в неделю № 10), уросептики (фосфомицин 3 г каждые 10 дней № 10), физиолечение (магниотерапия), венотропные препараты (детралекс 1 табл. 2 раза в день – 2 мес), препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал 1табл. 2 раза в день 12 дней), препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим 5 табл. 3 раза в день 2 мес.).

Показанием к консервативному лечению женщин являлось:

1. Клиническое течение заболевания:

  • хронические боли внизу живота – непостоянные, усиливающиеся после физической нагрузки, уменьшающиеся в положении лежа, неинтенсивные;
  • количество обострений хронического цистита от 3 до 5 раз в год;
  • болезненное учащенное мочеиспускание при обострении хронического цистита от 8 до 12 раз в сутки;
  • наличие болезненных обильных нерегулярных менструаций продолжительностью от трех до 8 дней;
  • наличие болезненного неудовлетворенного полового акта, раздражительность, слабость;
  • предшествующее неэффективное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: мочевого пузыря, гениталий;
  • продолжительность заболевания от 6 месяцев до 4-х лет.

2. Данные ультразвукового исследования органов малого таза с допплерографией, подтверждающие начальные стадии 1-2 ВРВМТ:

  • увеличение диаметра тазовых вен: внутренние подвздошные – 10-13 мм, яичниковые вены – 7-10 мм, маточные вены – 5-7 мм, диаметр аркуатных вен – 4,5-5,5 мм;
  • уменьшение скорости кровотока в венах, пиковая систолическая скорость кровотока в маточных венах от 3 до 3,9 см/с;
  • отсутствие турбулентности потока крови и сохраненный рисунок в венах;
  • отсутствие ретроградного сброса крови по яичниковым венам в положении больной – стоя и лежа.

Также был исследован аутопсийный материал 15 мочевых пузырей умерших женщин, у которых на секции обнаружено ВРВМТ.

Для гистологического исследования методом световой микроскопии брали пластины через все слои стенки мочевого пузыря, из очагов кровоизлияний, из области мочепузырного треугольника, уретрального отдела и боковых поверхностей. Фрагменты, полученные из стенки мочевого пузыря, и биоптаты слизистой оболочки, фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина. Затем материал обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрацией, просветляли в кселоле в автоматической системе для гистологической обработки тканей «Histokinette» и заключали в парафин. Во время заливки в парафин соблюдали послойную ориентировку кусочков на блоках. Парафиновые срезы 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по методу ван-Гизона. Приготовленные препараты анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan» с камерой «Ortomat E» и цветной микроскопической системой с видеопринтером «Sony» (BRD, «Leica»).

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая картина у пациенток была крайне разнообразна. Наиболее частыми симптомами заболевания являлись боль внизу живота – у 28 (100%) и стойкая дизурия – у 22 (78,6%), нарушения менструального цикла – у 15 (53,6%) пациенток. Заболевание началось (со слов больных) сразу после родов у 11 (39,3%) женщин; после аборта – у 6 (21,4%); после приема оральных контрацептивов – у 4 (14,3%); после начала половой жизни – у 2 (7,1%) женщин, 5 (17,9%) больных не смогли указать причину начала заболевания. Длительность заболевания колебалась от 4 до 20 лет. По данным анамнеза все пациентки неоднократно проходили курсы лечения по поводу различных заболеваний (хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронические воспалительные заболевания гениталий, нервно-депрессивные состояния, нарушения менструального цикла, хронический колит).

Ультразвуковое исследование органов малого таза с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и венография почечной и яичниковой вен у больных, выявили умеренную дилатацию основных венозных коллекторов внутренней подвздошной, яичниковой и маточных вен и их сплетений без патологического ретроградного сброса почечной крови по яичниковым венам.

Таблица 1. Показатели урофлоуграмм у больных, получавших консервативную терапию

Как распознать варикозное расширение вен малого таза?

Варикозное расширение вен малого таза чаще всего встречается у женщин в возрасте от 25 до 45 лет. По статистике, 15% больных гинекологическими заболеваниями страдают от данной патологии. Варикоз вен малого таза протекает хронически. Заболевание может приводить к образованию тромбов и отрицательно влияет на течение беременности.

Что такое варикоз вен малого таза?

Малый таз — это условное название, которое используется в гинекологии. Это область, в которой находятся органы мочеполовой системы: матка, яичники, мочевой пузырь, а также прямая кишка. Малый таз сзади ограничен крестцом и копчиком, спереди — лобковым сочленением, а по бокам подвздошной и седалищной костями. Вместе эти структуры образуют так называемый большой таз. Внутренние органы фиксированы к костным стенкам с помощью связок, в их толще находятся кровеносные сосуды. Кровь, которая течет по артериям, содержит кислород, а по венам она возвращается назад, в сердце и затем в легкие.

Венозная кровь, которая движется из малого таза, должна преодолеть силу тяжести, чтобы достичь сердца. Это возможно при помощи клапанов. Они находятся внутри вен и не дают крови стекать вниз. Венозный отток также реализуется благодаря работе сердца и легких. Сердечная мышца действует как насос, а дыхание создает в грудной полости отрицательное давление. Из-за этого венозная кровь буквально присасывается к сердцу.

Варикозное расширение вен малого таза развивается, если один из этих механизмов перестает функционировать. Большая часть крови не возвращается в грудную полость, а остается в сосудах малого таза. Происходит застой крови, вены расширяются и деформируются.

Патологию могут спровоцировать различные факторы:

1. Сидячий образ жизни, низкая физическая активность.
2, Избыточный вес, ожирение, атеросклероз.
3. Тяжелая беременность, осложненные роды.
4. Нарушение сексуальной функции (например, аноргазмия).
5. Инфекционная патология влагалища, матки, яичников, частые циститы.
6. Доброкачественные опухоли органов мочеполовой системы.
7. Дисбаланс половых гормонов в организме женщины (преобладание эстрогена, дефицит прогестерона).
8. Использование оральных контрацептивов.

Врачи не всегда могут правильно поставить диагноз, потому что болезнь часто протекает под масками других патологий. Варикоз вен малого таза имитирует воспаление мочевого пузыря, яичников, нарушение менструального цикла. Распознать болезнь можно на основании сочетания ряда симптомов:

— тянущая боль внизу живота;
— болезненный половой акт;
— рези во время мочеиспускания;
— запоры, затрудненная дефекация;
— увеличение наружных половых органов в размере, болезненность, отечность;

Появление боли провоцируют менструации и физические нагрузки, особенно поднятие тяжестей. Несмотря на картину цистита (рези во время мочеиспускания, боль внизу живота), в моче нет лейкоцитов или бактерий, гинекологические мазки также остаются в пределах нормы.

Диагностика и лечение

Золотым стандартом является ультразвуковое исследование. Эти методы позволяют врачу увидеть, какие вены расширены, определить стадию развития патологии. Если есть подозрение на наличие тромба назначается флебография. При сложностях применяют компьютерную томографию.

Больные должны больше времени проводить в движении, заниматься спортом. При варикозе вен малого таза нужно регулярно выполнять упражнения, которые облегчают отток венозной крови из органов мочеполовой системы:

Компрессионный трикотаж, мази, гели не будут эффективными. Деформированные вены находятся в полости малого таза, куда эти средства проникнуть не смогут. Специальная диета должна включать овощи и фрукты: черную смородину, цитрусовые, помидоры, баклажаны, киви, грейпфруты.

Из медикаментозных средств используют две группы препаратов:

1. Венотонизирующие лекарства принимаются курсами, в течение 1 или 2 месяцев, несколько раз в течение года.
2. Витамины С и Р укрепляют стенки сосудов и способствуют лучшему оттоку крови.

В тяжелых и запущенных случаях назначается операция.

Расширение вен мочевого пузыря

Удвоение мочеточников

АПЛАЗИЯ ПОЧКИ

Следующей разновидностью врожденных уродств развития является аплазия почки, характеризующаяся, помимо других признаков, еще и отсутствием мочеточникового устья. При цистоскопии можно видеть в одном случае нормально развитую межмочеточниковую связку, на которой при самом тщательном рассматривании не удается обнаружить одно устье; в других — одновременно отсутствует и соответствующая часть межмочеточниковой связки. Нужно, однако, проверить, не имеет ли место внепузырное окончание мочеточника, что требует более тщательного обозрения пришеечной части пузыря или простатического отдела уретры посредством цистоуретроскопа.

Аплазия почки

УРЕТЕРОЦЕЛЕ

К уродствам развития относится и грыжа сосудового устья — уретероцеле. Одна может быть односторонней или двусторонней. При этом на одной стороне грыжа может быть выражена весьма интенсивно, выполняя значительную часть полости пузыря; на другой же стороне — сравнительно незначительной величины. Уретероцеле представляет собой шаровидное выпячивание части внутрипузырного отдела мочеточника и состоит из двух слоев слизистой оболочки — внутри слизистой мочеточника и снаружи слизистой мочевого пузыря. Оба слоя соединены между собой рыхлой соединительной тканью с прослойкой мышечных волокон, составляющих продолжение мышечного слоя стенки мочеточника и более мощных у основания грыжевого выпячивания и атрофичных у вершины его.

При цистоскопическом исследовании в области устья мочеточника определяется шаровидное выпячивание, покрытое нормальной слизистой оболочкой, местами пронизанной мелкими сосудами. на вершине этого выпячивания или несколько кнаружи можно заметить точечное отверстие округлой формы. При наблюдении за мешком уретероцеле можно легко заметить, как он постепенно увеличивается в размере и затем сокращается у основания. В этот момент точечное, едва намечавшееся отверстие раскрывается, из него выделяется моча, и мешок опадает, собираясь в продольные складки. При последующем извержении мочи из мочеточника снова повторяется та же картина. Нередко в мешке уретероцеле задерживаются камни, спустившиеся из почки, или вследствие постоянного неполного опорожнения образовавшиеся первично в мешке уретероцеле — аутохтонные камни. В таких случаях, естественно, мешок уретероцеле полностью не спадается, уменьшаясь в размерах соответственно величине конкремента. Кроме того, при внимательном осмотре можно заметить, как из точечного отверстия выбрасывается мутная моча. Отсутствие спадения мешка с выделением из него мутной мочи позволяет с максимальной достоверностью диагностировать камень в уретероцеле еще до рентгенологического исследования. Последнему остается только подтвердить и уточнить предварительный цистоскопический диагноз.

В некоторых случаях уретероцеле при цистоскопии имеет форму женской груди с соском, в центре которого располагается отверстие мочеточника. При приближении лампочки цистоскопа тонкие стенки мешка уретероцеле легко просвечивают, благодаря чему получается впечатление светящегося фонарика на темном фоне тени, отбрасываемой самим уретероцеле.

При относительно незначительно выраженном уретероцеле можно видеть, что область устья мочеточника, вначале уплощенная, начинает приподниматься кверху в виде большей или меньшей величины соска с точечным отверстием в центре. После выделения мочи сосок опадает, превращаясь в воронкообразное углубление.

Указанные признаки столь характерны, что позволяют безошибочно диагностировать при цистоскопии уретероцеле. В начале оно может представиться в виде гладкостенной опухоли, но дальнейшее поведение этой “опухоли” со всей очевидностью указывает на грыжевое выпячивание мочеточника — уретероцеле. Особенно легко принять уретероцеле за опухоль, когда оно достигает очень большой величины и вызывает затруднение при мочеиспускании или перемежающуюся задержку мочи. У женщин уретероцеле такой большой величины нередко выпадает из уретры наружу. Предварительное погружение выпавшей “опухоли” обратно в пузырь и последующая цистоскопия тотчас выясняют характер заболевания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector