Варикоз вен пищевода кровотечение

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным. Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани. Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Оглавление

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

  • рвота с примесью крови;
  • изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

  • темными, почти черными массами;
  • единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
  • алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

  • легкая степень – кровопотеря до одного литра;
  • средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
  • тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

  • от причины, его вызвавшей;
  • от интенсивности кровопотери;
  • от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

  • подъем тяжестей;
  • натуживание;
  • переедание;
  • стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

  • постоянную и нарастающую слабость;
  • потерю аппетита;
  • холодный липкий пот;
  • боли в эпигастрии и ретростернальной области;
  • периодически возникающий черный зловонный стул;
  • нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

  • пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
  • выступает холодный пот,
  • появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
  • резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

  • положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
  • по возможности успокоить;
  • освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
  • измерить артериальное давление.

В стационаре больному сразу же проводят эндоскопическое обследование, с целью дифференциальной диагностики и выявления места повреждения в венозном сосуде.

После этого начинают ургентное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, направленное:

  • на скорейшую остановку кровотечения;
  • восстановление ОЦК;
  • коррекцию коагулопатии;
  • профилактику рецидивов кровотечения.

Неотложная помощь при кровотечении

Способы остановки кровотечения при ВРВП, вызванным циррозом печени, предусматривают:

  • медикаментозное лечение;
  • тампонада кровоточащего сосуда с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора;
  • эндоскопические манипуляции (лигирование, тромбирование, склерозирование кровоточащего сосуда)
  • TIPS (малоинвазивное внутрипеченочное шунтирование);
  • хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Ургентная медикаментозная терапия направлена:

  1. Восстановление ОЦК – перфузия СЗП, эритроцитарной массы, кровезаменителей.
  2. Снижение портальной гипертензии. Все препараты этой группы делят на венодилататоры и вазоконстрикторы.
  • Венодилататоры, расширяют порто-коллатеральные сосуды (нитроглицерин).
  • Вазоконстрикторы вызывают сокращение артериол внутренних органов, таким образом, снижается венозный приток крови, уменьшается портальная гипертензия (к прямым вазоконстрикторам относят вазопрессин, к непрямым – октреотид).

Тампонада кровоточащих ВРВП

Восстановление гемостаза при ВРВП с помощью двухбаллонного зонда Блэкмора – это временная мера, метод основан на механическом сдавливании кровоточащего сосуда. Несмотря на простоту, этот метод используется только для остановки массивных кровотечений. Связано это с тем, что процедура плохо переносится больными.

Эндоскопические гемостатические методы

  1. Эндоскопическое лигирование. Метод основан на странгуляции (сдавливании) кровоточащих варикозных узлов лигатурами. В пережатом узле возникает ишемия тканей, а затем некроз. Исходом является звездчатый рубец. В настоящее время эндоскопическое лигирование, является основным методом, если отсутствуют противопоказания. Силиконовыми кольцами лигируют не только ВРВП, но и варикозные вены кардии желудка.
  2. Эндоскопическое склерозирование. Существует методика введения склерозанта внутрь сосуда, но сейчас чаще пользуются паравазальным введения склерозанта. Основной целью этой методики является создание отека подслизистой, который сдавливая кровоточащую вену, остановил бы кровотечение. В дальнейшем, за счет склеротических процессов в подслизистой образуется рубцовый каркас.
  3. Эндоскопическое применение клеевых композиций. Применение цианакрилатных клеевых композиций основано на том, что попадая в кровь, они быстро полимеризуются, облитерируя (закупоривая) сосуд, кровотечение из ВРВП останавливается.

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Через яремную вену вводится зонд, формируется внутрипеченочный шунт между ветвями печеночной вены и портальной вены. В результате достигается высокая декомпрессия портальной системы. Однако метод требует дорогого оборудования и высокой квалификации хирурга. Из ранних осложнений операции чаще всего возникает тромбоз стента, требующий повторной операции. Из поздних осложнений авторы отмечают тяжелую энцефалопатию.

По мнению большинства авторов TIPS должна выполняться только в случаях профузных кровотечений, когда все другие способы восстановления гемостаза не дали результатов и больному планируется операция пересадки печени.

Расширенные хирургические операции

С внедрением в практику эндоскопического лечения и TIPS, расширенные хирургические вмешательства сейчас выполняются редко. Показанием к ним является неэффективность эндоскопических методик и невозможность выполнить TIPS. Это связано с травматичностью этих операций, высокой смертностью и тяжелой энцефалопатией в постоперационный период.

Восстановительный период

После остановки кровотечения все усилия врачей направлены на профилактику:

  • повторного кровотечения;
  • перитонита;
  • печеночной энцефалопатии.

Больным назначается строгий постельный режим и парентеральное питание.

Для профилактики повторного кровотечения:

  • назначаются неселективные бета блокаторы (надолол, пропранолол), либо карведилол;
  • плановую склеротерапию ВРВ проводят с недельным интервалом, пока не затромбируются все вены (склеротерапию часто заменяют лигированием).

В последнее время появились публикации, утверждающие, что наименьшее количество повторных кровотечений наблюдается при применении комплекса – неселективные бета блокаторы + нитраты+ лигирование.

Для профилактики перитонита в течение недели назначают хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон)

Профилактика печеночной энцефалопатии подразумевает проведение мероприятий, обеспечивающих уменьшение аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, слабительные, антибиотики), а так же стимуляция процессов обезвреживания аммиака (гепа-мерц).

После прекращения кровотечения, больному разрешают принимать пищу только через несколько суток. Блюда должны быть полужидкой консистенции, желательно охлажденными (холодные сливки, сливочное масло, желе, кисель, йогурты). По мере того как состояние больного нормализуется, рацион расширяется. Прием пищи должен быть очень маленькими порциями, но часто. Животные жиры повышают свертываемость, поэтому должны присутствовать в рационе больного.

Составление восстановительной диеты при циррозе печени после кровотечения из ВРВП очень сложная задача, она под силу только опытному диетологу, так как должны быть учтены многие факторы: возможность повторного кровотечения, состояние печени, нарастающая после кровотечения печеночная энцефалопатия, возможные осложнения со стороны сердца. Именно поэтому здесь недопустима никакая самодеятельность. Коррекцией, разработанной диетологом диеты, может заниматься только лечащий гастроэнтеролог.

После перенесенного кровотечения, больному необходимо строго соблюдать распорядок дня, никоим образом не употреблять алкоголь в любом виде, избегать стрессовых ситуаций.

После выписки больной переводится под амбулаторное наблюдение гепатолога, кардиолога, невропатолога. Курирует таких больных гастроэнтеролог. Ежегодно больной должен проходить общее обследование, включая ФГЭС.

Цирроз печени – это тяжелая, в настоящее время неизлечимая, болезнь. По среднестатистическим данным, сроки жизни больных в стадии декомпенсации не более 5-7 лет. Поэтому усилия врачей направлены на профилактику этого заболевания.

Чтобы предотвратить развитие болезни необходимо:

  • строго ограничить прием алкоголя в любом виде (у алкоголиков цирроз печени развивается у каждого третьего),
  • предупреждение заражения вирусными гепатитами, внимательно относиться и к другим заболеваниями печени, способствующими возникновению цирроза (жировая дистрофия печени), а в случае их возникновения, необходимо своевременное лечение;
  • не допускать самовольного и неконтролируемого приема гепатотоксических препаратов (амиодарон, метилдопа);

Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода важно и соблюдение правил питания.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Подобная патология может наблюдаться в проксимальном отделе желудка, пищеводе.

Существует 3 вида портальной гипертензии:

  • внутрипеченочная;
  • внепеченочная;
  • смешанная.

У молодых пациентов наблюдается именно внепеченочная блокада кровотока, а у более старшего поколения — внутрипеченочная.

Причины расширения вен пищевода

Варикоз пищевода могут вызывать особенности анатомического соединения венозной системы самого пищевода с воротной веной, а также с кровеносными сосудами других органов брюшной полости. Внутрипеченочная блокада может распространяться на нижний отдел пищевода, приводит к этому застой кровотока. Возникает он по следующим причинам:

  • гепатит различного вида;
  • опухоли;
  • тромбоз;
  • перитонит;
  • цирроз печени;
  • спленомегалия, или патологическое увеличение селезенки.

Внепеченочная блокада охватывает верхние отделы пищевода, может развиться по следующим причинам:

  • тромбоз имеющейся воротной вены;
  • сдавливание воротной вены образовавшимися опухолями, увеличенными лимфоузлами, камнями желчного пузыря или кистами;
  • злокачественный зоб;
  • различные сосудистые изменения.

Иногда недуг может возникать по причине повышенного давления и сосудистых заболеваний. Варикоз пищевода может быть и врожденным, однако на настоящий момент причины такого вида до конца не изучены .

Сами по себе стенки сосудов желудочно-кишечного тракта истончаться не могут, этому предшествует несколько провоцирующих факторов. При варикозе вен пищевода отток крови значительно усложняется, вены начинают истончаться, удлиняться и приобретать извилистую форму. Подобные процессы неизбежно ведут к тому, что ослабленные сосуды лопаются, вызывая кровотечение. К осложнениям могут привести следующие факторы:

  1. Чрезмерное переедание — отрицательный фактор для всего организма в целом. Большое количество пищи в желудке и кишечнике провоцирует сильный приток крови к этим органам, а это влечет резкое увеличение давления в сосудах.
  2. Длительное пребывание в горизонтальном положении — немаловажный фактор, так как кровь циркулирует с трудом. Чтобы избежать необратимых последствий, пациентам, попадающим в группу риска, необходимо спать, подложив при этом что-то под верхнюю часть туловища.
  3. Сильные физические нагрузки приводят к высокому давлению в сосудах. Стоит избегать тяжелых нагрузок, влияющих на брюшную полость, например, подъем тяжелых предметов, натуживание, усиленная работа над мышцами пресса без должных перерывов.

Угроза может исходить и от чрезмерного употребления алкоголя, холодной или слишком горячей, а также очень твердой пищи. Опасность представляет и эзофагеальная рефлюксная болезнь, которая характеризуется выбросом кислоты из желудка в нижнюю часть пищевода с дальнейшим поражением слизистой.

Симптомы и диагностика

Варикоз вен пищевода может сопровождаться разными симптомами, все будет зависеть от того, с какой именно интенсивностью развивается недуг.

  1. В рвотных массах пациента могут наблюдаться мелкие прожилки крови.
  2. Приступы рвоты продолжаются с определенной периодичностью, а рвотные массы напоминают кофейную гущу. Это связано с тем, что кровь попадает в желудок, а желудочный сок начинает разрушать гемоглобин, от чего и появляется темно-коричневая окраска.
  3. Возможно изменение цвета стула до темно-коричневого и даже черного. Кровь попадает в желудок, затем в кишечник, от этого каловые массы становятся темными.
  4. Снижается уровень гемоглобина, в результате развивается анемия. Заметить признаки анемии можно по бледному оттенку кожи. У человека наблюдается общая слабость, повышается утомляемость. У пациента возникают странные гастрономические пристрастия, например, желание есть мясо в сыром виде или употреблять в пищу мел. Нередко наблюдается шум в ушах.

Все эти симптомы вызывает варикозное расширение сосудов пищевода, от чего может открыться слабое или сильное внутреннее кровотечение. Если кровотечение минимальное, то определить его визуально проблематично.

Сильное кровотечение, тогда кровь начинает выходить изо рта больного струей, нельзя не заметить. В таком случае требуется своевременная госпитализация, иначе больной может умереть.

Существует несколько видов диагностики варикозного расширения сосудов пищевода. К ним относятся лабораторные диагностики и инструментальные методики:

  1. Анализ крови. Исследование направлено на определение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови пациента. По полученным данным можно определить наличие анемии.
  2. Анализ кала — лабораторное исследование, которое дает информацию о наличии патологий.
  3. Эндоскопия — инструментальный метод диагностики, благодаря которому врач может наглядно увидеть состояние слизистой пищевода, а также имеющиеся в нем кровотечения. Для этого в пищевод пациента вводится специальная тонкая трубка, на конце которой имеется освещение и камера.
  4. Рентген — этот вид обследования проводится только в плановом порядке, в случае же наличия патологий предпочтение отдается эндоскопии пищевода.

Часто диагностика пищевода проводится в сочетании с терапией.

Лечение при кровотечении

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка должно быть комплексным, т. е. включать прием медикаментов и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение основано на применении следующих средств:

  • антибактериальные препараты, которые будут действовать против бактерии Helicobacter pylori, повреждающей слизистую оболочку и вены пищевода;
  • атанциды, направленные на снижение кислотности желудка;
  • вяжущие средства, которые создадут на поверхности слизистой тонкую защитную пленку, способную снизить влияние негативных факторов.
  • витамины, которые помогут укрепить стенки сосудов;
  • кровоостанавливающие препараты.

Хирургический способ лечения направлен на своевременную остановку кровотечений из варикозных вен пищевода и удаление того участка, где возникло кровотечение. Всем пациентам следует помнить и о том, что им необходимо будет лечить и саму причину варикозного расширения вен пищевода. Для этого придется пройти дополнительную диагностику организма и сдать все необходимые анализы.

Варикозное расширение вен пищевода: консервативное и хирургическое лечение

Заболевание чаще является осложнением другой болезни. Проявляется у людей в возрасте после 50 лет, преимущественно у мужчин. Заболевание нужно лечить, пока стенки сосудов не разорвались, вследствие чего возникнет кровотечение.

Классификация

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) классифицируют по этиологии происхождения на:

  • Врожденное. Такая форма встречается только у младенцев. Чаще развивается на фоне наследственности или вызвана тяжелыми заболеваниями.
  • Приобретенное.Возникает у мужчин в возрасте после 50 лет. Причины развития – вредные привычки.

По характеру течения:

  • Расширение вен пищевода 1 степени. Вены растягиваются на 3 мм, появляются небольшие единичные варикозные узлы. На этом этапе диагностировать болезнь можно только с помощью эндоскопии. Кровотечение отсутствует.
  • Расширение вен пищевода 2 степени. Изменяется структура сосудов, заметна извилистость, просвет вен не сужен, слизистая не нарушена. Появляются узлы размером более 3 мм. При расширении вен пищевода 2-й степени возможно кровотечение. С помощью рентгенологического обследования с применением контрастного вещества видны округлые изменения.
  • Расширение вен пищевода 3 степени. Венозный просвет сужен, он змеевидной формы. Тонус сосудов снижен, стенки истончены. Отчетливо заметны узлы. Появляются ангиоэктазии (расширение кровеносных сосудов с дегенеративно-измененной стенкой). При диагностике заметны синие вены, эрозии и участки покраснения. Для этой стадии характерно возникновение рефлюкса, высока вероятность кровотечения.
  • Флебэктазия 4 степени. Слизистая истончается. Возникает множество полипозных узлов, которые перекрывают просвет пищевода. Есть ангиоэктазии и эрозии, может диагностироваться обширный варикоз. Последствия этой стадии опасны для жизни больного.

Застойные явления в воротной вене являются основной причиной варикозного расширения вен пищевода. Варикоз вызван портальной гипертензией, в результате которой возрастает давление в вене до 20 мм рт. ст., вместо нормальных 6 мм. рт. ст.

Способствуют появлению флебэктазии:

  • цирроз печени;
  • гепатит;
  • склероз вены;
  • тромбоз;
  • поликистоз печени;
  • сдавливание вены опухолью, кистой или камнем;
  • врожденный фиброз печени;
  • аневризма селезеночной или печеночной артерии;
  • саркоидоз;
  • болезни желудка и поджелудочной железы;
  • хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

При поражении воротниковой зоны высока вероятность венозной блокады, что способствует варикозу.

Варикоз пищевода и желудка может развиваться постепенно или стремительно. В последнем случае симптоматика выраженная. Для третьей и четвертой степени флебэктазии характерно кровотечение. Его интенсивность зависит от диаметра сосуда и размера разрыва. Возникают симптомы потери крови:

  • желтушность кожного покрова;
  • анемия;
  • слабость и вялость;
  • головокружения.

На коже в области грудной клетки можно обнаружить сосудистый рисунок.

Если кровь появляется в кале, слюне или рвотных массах, то заболевание находится на последней стадии.

Варикозное расширение вен пищевода 1 степени можно распознать по таким симптомам:

  • учащенное сердцебиение;
  • одышка даже в состоянии покоя;
  • изжога и отрыжка;
  • нарушение процесса глотания грубой пищи;
  • чувство сдавливания за грудной клеткой.

Симптоматика флебэктазии схожа с эзофагитом (воспалением слизистого слоя пищевода).

Какой врач занимается лечением варикозного расширения вен пищевода?

При возникновении симптомов следует обратиться к терапевту. Он даст направление к специалисту. Флебэктазию лечит гепатолог или гастроэнтеролог. При сердечно-сосудистых заболеваниях следует посетить кардиолога.

Лечением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода занимается хирург-флеболог или сосудистый хирург.

Диагностика

Первичное обследование заключается в изучении анамнеза пациента, выслушивании его жалоб. Далее, врач оценивает состояние кожного покрова, наличие сосудистых звездочек на теле.

Лабораторное исследование включает общий и биохимический анализ крови. Важно определить резус-фактор и группу крови.

Инструментальные методы диагностики:

  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенологическое обследование с применением контрастного вещества.

К сожалению, лечение варикозного расширения вен пищевода сводится лишь к профилактике кровотечений. Избавиться от этой болезни нельзя.

От варикоза пищевода лечение выглядит так:

  • избавление от основного заболевания, которое стало причиной флебэктазии;
  • здоровый образ жизни (отсутствие физических нагрузок, избавление от вредных привычек);
  • соблюдение диеты;
  • прием медикаментов;
  • лечение народными средствами;
  • хирургическое вмешательство (при кровотечении или развитии других осложнений).

Консервативное

Лечение направлено на предотвращение кровотечения. Выбор медикаментов зависит от причины появления болезни. При циррозе назначают препараты для восстановления клеток печени.

Важно соблюдать диетическое питание, режим труда и отдыха.

ВРВП можно лечить такими медикаментами:

  • антациды;
  • вяжущие средства;
  • витамины K, кальций.

Остановить кровотечение можно при помощи специального зонда, который сдавливает кровоточащие сосуды. Если применить такую методику невозможно, тогда проводят эзофагоскопию и эндоскопическое клипирование вены, нанесение клеевой пленки или электрокоагуляцию сосуда.

При кровотечениях необходимо переливание крови, введение хлорида кальция, сосудосуживающих и кровоостанавливающих растворов. Для снижения артериального давления капельно вводят питуитрин.

Хирургическое

Оперативное лечение – первая помощь при сильном кровотечении. Методики:

  • наложение анастомозов;
  • перевязка артерии;
  • обшивание вен;
  • удаление сосудов.

Смертность при оперативном лечении в 3 раза ниже, нежели при консервативном.

Для стабилизации давления в сосудах используют методику шунтирования.

Народные методы

Лечение народными средствами при такой болезни может оказаться неэффективным, поэтому заниматься самолечением не стоит.

После консультации с врачом можно попробовать терапию отваром софоры японской, чаем из шиповника и ягод красной рябины.

Диета при варикозном расширении вен пищевода необходима для нормализации обмена веществ, снижения веса и улучшения состояния венозной системы.

Полезно употреблять продукты богатые витамином E, C, растительной клетчаткой, рутином и биофлавоноидами. Это бобовые, злаковые, яйца, цитрусовые, шиповник, вишня, грецкие орехи, морепродукты и овощи.

В день нужно выпивать не менее 2 л жидкости. От употребления кофе и алкогольных напитков нужно отказаться. Необходимо ограничить потребление кондитерских изделий, нельзя есть острые блюда, жареную и жирную пищу, хлебобулочные изделия.

Осложнения

Наиболее опасное последствие варикоза пищевода – разрыв сосудов. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода несет серьезную угрозу для жизни пациента. Оно может возникнуть спонтанно, особенно при циррозе печени или сердечно-сосудистых заболеваниях.

На появление кровотечения влияют резкие перепады давления, чрезмерные физические нагрузки, переедание. Оно возникает на фоне желудочно-кишечных заболеваний, а также при лихорадке.

При резком кровотечении смертность составляет 80%. Выживает 1 пациент из 5.

Профилактика

Для профилактики варикоза важно диетическое питание, необходимо своевременно лечить болезни желудка, печени и сердца. После консультации с врачом стоит принимать препараты для укрепления стенок сосудов. Также нужно отказаться от вредных привычек и не поднимать тяжести.

Варикоз пищевода является опасным заболеванием, поэтому его необходимо лечить на начальной стадии, пока не истончились стенки сосудов. У большинства больных в запущенных случаях наблюдается кровотечение.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Moizhivot.ru

Полезное видео про варикозное расширение вен пищевода

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector