Аритмии сердца классификация

Виды аритмий

Неврологическая аритмия

Появление перебоев в сердечной деятельности на фоне присутствующих неврологических заболеваний. В большей степени определяется у лиц женского пола. Характеризуется функциональным расстройством в ритмичной работе сердца. При выраженной клинике назначается соответствующее лечение. Препараты подбираются врачом-неврологом.

Легочная аритмия

Данным определением часто обозначают нарушение ритма сердца, развившегося на фоне гипертрофированного правого желудочка. Заболевание в основном связано с повышенным давлением в легочной артерии. Также аритмии способствует растягивание стенок правого желудочка. Тяжело поддается лечению ввиду хронизации процесса.

Фибрилляция предсердий

Очень быстрое и беспорядочное сокращение предсердий, при котором наблюдается их сокращение свыше 300 раз в минуту. Патология является крайне опасной для жизни человека и требует безотлагательного вмешательства медицинского персонала. Риск развития патологии увеличивается с возрастом, чему способствуют органические поражения миокарда.

Желудочковая экстрасистолия

Важная для диагностики разновидность аритмии, при которой наблюдается несвоевременное сокращение желудочков. Сигнал для внеочередной деполяризации поступает из дополнительного (эктопического) очага возбуждения. Для предупреждения развития серьезных осложнений, нужно проводить своевременное лечение желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия

Этот вид аритмии характеризуется появлением хаотичных сокращений мышц предсердий с увеличением частоты сердечных сокращений до 500-600 ударов в минуту. Патология может вызвать серьезный недостаток кровообращения, из-за чего человеку грозит гибель. Часто является осложнением кардиальных заболеваний, которые были запущены, либо проводилось неправильное лечение.

Синусовая аритмия

Нарушение нормальной деятельности сердца, при котором сохраняется синусовый ритм. Может проявляться учащением, замедлением или нерегулярностью сердечных сокращений. Данный вид аритмии делится на патологическую синусовую аритмию и функциональную, которая не требует лечения. Понятие считается общим и относится к ряду заболеваний, каждое с которых проявляется конкретными клиническими признаками.

Синусовая брадикардия

Нарушение нормальной работы синусового узла, при котором развивается замедленное сердцебиение. В этом случае частота сердечных сокращений составляет до 50 ударов в минуту. У тренированных людей рассматривается как вариант нормы. Если патология приносит неудобство человеку, тогда назначается медикаментозное лечение.

Пароксизмальная тахикардия

Приступ аритмии, характеризующийся возникновением и прекращением без видимых причин. Во время сердцебиения частота сердечных сокращений может достигать 300 ударов в минуту. Различают желудочковую, предсердную и узловую (атриовентрикулярную) формы заболевания. Практически все проявления патологии требуют медицинской коррекции.

Синусовая тахикардия

— форма аритмии с наджелудочковым расположением, возникающая в результате ускоренной работы синусового узла. Проявляется у взрослых частотой сердечных сокращений от 100 ударов в минуту, у детей от 120 ударов в минуту. В зависимости от выраженности клинических проявлений может считаться физиологической и патологической. Лечение синусовой тахикардии требуется при нарушении нормального образа жизни человека.

Клапанные аритмии

Является клиническим определением нарушений сердечной деятельности, возникающих при недостаточности или стенозе клапанных аппаратов. Особенно часто появляются при пролапсе митрального клапана. В связи наличия органической патологии часто требуется оперативное вмешательство.

Поджелудочные аритмии

Могут представляться больным как одно заболевание, хотя на самом деле аритмия — нарушение ритма сердца. Поскольку поджелудочная железа анатомически находиться близко к сердцу, при некоторых ее заболеваниях возникают перебои в сердечной деятельности, клинически определяемые как “поджелудочные аритмии”. Оставлять без внимания их нельзя, поэтому проводятся консультации у врача-кардиолога с последующим назначением антиаритмического лечения.

Кишечная аритмия

В некоторых ситуациях кишечные заболевания сочетаются с аритмиями (перебоями в работе сердца), что заметно осложняет общее состояние больного. В частности, сердцебиение случается при инфекционных процессах, протекающих в кишечнике, острых отравлениях и после травмы. В каждом случае требуется специфическое лечение в виде антиаритмических средств.

Межреберная невралгия

Нарушение ритма сердца, которое в неврологии может сочетаться с межреберной невралгией. Кроме мышечных болей основная клиника дополняется перебоями сердца. Поэтому к общему лечению добавляются еще препараты антиаритмического действия.

Гетеротопные аритмии

Группа нарушений автоматизма, не связанных с главным водителем ритма — синусовым узлом. Сюда относится желудочковый, предсердный и узловой ритм. Возбуждение сердечной мышцы происходит с ускорением или замедлением, что проявляется соответствующей клиникой. Часто приобретают форму пароксизмальной тахикардии, развивающаяся в том или ином отделе сердца.

Вагусная аритмия

Является неправильным ритмом сердца, напрямую связанным с воздействием парасимпатического нерва (вагуса). Развивается в 90% случаев у мужчин после приема алкогольных напитков или жирной еды в большом количестве. Может не вызывать значительного дискомфорта и быстро проходить после устранения раздражающего фактора. В других случаях требуется терапевтическое воздействие.

Систолическая аритмия

Проявляется нарушенным ритмом сердца в результате неправильного сокращения желудочков. Относится к группе экстрасистолий. В зависимости от причины выделяют органические и функциональные виды нарушений. Во втором случае чаще всего пациентами становятся женщины. При наличии поражения сердечной мышцы могут способствовать возникновению более сложных состояний (фибрилляции, мерцания).

Медикаментозная аритмия

Представляется неправильным ритмом сердца или частотой сердечных сокращений, вызванных приемом лекарственных препаратов. Чаще всего развивается после превышения дозы сердечных гликозидов и диуретиков. При своевременно оказанной помощи не приводит к развитию осложнений.

Ишемическая аритмия

Перебои в работе сердца, связанные с недостатком снабжения кислородом сердечной мышцы (миокарда). При заболевании может наблюдаться нерегулярное, частое или замедленное сердцебиение. Для диагностики используют ЭКГ, коронарографию с целью выявления ишемизированных участков. В сложных случаях может потребоваться оперативное вмешательство.

Наджелудочковая аритмия

Известна еще как наджелудочковая экстрасистолия. Преждевременные импульсы возникают в предсердиях. Появляются нерегулярные сердечные сокращения, нарушающие нормальную работу мышечного органа. Медикаментозная коррекция актуальна в случае предъявления больным жалоб, снижения трудоспособности. Без выраженной клиники лечение патологии не проводится.

Сосудистая аритмия

Является дополнительным симптомокомплексом вегето-сосудистой дистонии, характеризующийся неправильным ритмом сердца, его ускорением или замедлением. Непросто поддается лечению ввиду основной причины развития — расстройства работы нервной системы. Поэтому нередко требуется консультация психотерапевта наравне с применением антиаритмических препаратов.

Гипертоническая аритмия

Нерегулярные сокращения сердца, с учащенным или замедленным сердечным ритмом. Проявляется на фоне гипертонической болезни. Может развиваться вследствие гипертонического криза. Этот вид аритмии считается вариантом осложнения основного заболевания, поэтому необходимо проводить своевременное лечение.

Дыхательная аритмия

В основном диагностируется у подростков. Проявляется увеличением числа сердечных сокращений на глубоком вдохе, при этом на выдохе ЧСС уменьшается. Часто отсутствуют клинические проявления, поэтому выявляется патология при общем осмотре больного. С возрастом может уменьшаться вероятность ее возникновения.

Сердечная аритмия

Данный вид аритмии представляет собой группу заболеваний сердца, включающую различные нарушения ритма с увеличением или уменьшением частоты сердечных сокращений. Сердечный импульс на фоне аритмии может образовываться или проводиться патологическим образом. Форма заболевания диагностируется с помощью ЭКГ, после чего назначается наиболее подходящее антиаритмическое средство.

Фибрилляция желудочков

При этой патологии желудочки сокращаются хаотично с ЧСС от 250 до 500 ударов в минуту. Возможна остановка сердца ввиду отсутствия его координированной работы. Развивается на фоне различных заболеваний сердца, основными с которых считается инфаркт миокард, гипертонические кризы, стенокардия, кардиомиопатии.

Желудочковая тахикардия

Частое сокращение желудочков сердца, при котором насчитывается ЧСС 120 раз в минуту и более. Известна еще как пароксизмальная тахикардия. Может рассматриваться в виде физиологического состояния (после физической нагрузки, на фоне эмоционального и психического напряжения) и патологического (развивается в состоянии покоя). Может осложнятся фибрилляцией, поэтому в любой форме необходимо проходить лечение антиаритмическими препаратами.

Трепетание предсердий

Сложная форма аритмии, проявляющаяся неритмичным и частым сокращением предсердий. Число сердечных сокращений составляет от 250 до 350 раз в минуту. Иногда патология обозначается как “наджелудочковая тахикардия”. Сопровождается тяжелой клиникой, требующей немедленного вмешательства медицинского персонала. На ЭКГ появляется патологический зубец F.

Экстрасистолическая аритмия

Ритм сердечной деятельности, при котором периодически возникают несвоевременные сокращения всего сердца, либо отдельных его камер. Обнаруживается у 70% людей. Без клинических проявлений не требует специфического лечения. В других случаях предшествует появлению пароксизмов, которые вызывают приступ неправильной деятельности сердца. Тогда проявляется симптомами основного заболевания.

Цервикальная дистония (ЦД) — это неврологическое заболевание, которое приводит к ненормальному сокращению мышц шеи.

Коэффициент атерогенности (КА) вычисляется с помощью определенных холестериновых фракций в анализе крови.

Инфекционный перикардит (ИП) — это воспаление инфекционного происхождения серозной оболочки, которая состоит из висцерального и париетального листков и облегает сердце.

Лейкопения (низкий уровень лейкоцитов или белых кровяных телец) означает, что в крови циркулирует слишком мало лейкоцитов.

Аскорбиновая кислота (витамин С) — это водорастворимый витамин, который содержится во многих продуктах, но больше всего его в цитрусовых.

© 2019. Arrhythmia Center!!

Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Научный редактор: Строкина О.А., практикующий терапевт, врач функциональной диагностики. Стаж работы с 2015 года.
Август 2018г.

Аритмии – это нарушение сердечной проводимости, а также частоты и регулярности его сокращений, приводящее в итоге к нарушению нормальной работы сердца и субъективно неприятным симптомам.

Под аритмиями понимают любые изменения в работе сердца, которые в результате нарушают правильное его сокращение – как по скорости, так и по синхронности работы его отделов. В норме сердце бьется в определенном ритме, имея в своем цикле последовательное сокращение и расслабление предсердий и желудочков. Это обеспечивается слаженным проводящим механизмом сердца, который формируется за счет:

  • автоматизма (способность генерировать импульсы независимо от нашей воли),
  • возбудимости (способность его мышц активно отвечать на импульс),
  • сократимости (способность мышц сокращаться под действием импульсов),
  • проводимости сердца (способности беспрепятственно проводить сигнал ко всем отделам сердца).

При нарушении в любом из этих механизмов возможно развитие аритмии. Нормальным является синусовый ритм, все отклонения от него являются по сути аритмиями. Аритмии могут быть как самостоятельными сердечными патологиями, так и возникать в виде осложнений других сердечных проблем – инфарктов, ишемии, миокардитов. В 15% сердечных смертей виноваты именно аритмии.

По основному механизму развития аритмии можно разделить на:

  • вызванные органическими поражениями сердца (обычно это блокады),
  • вызванные функциональными нарушениями сердца (нарушения частоты сокращений, экстрасистолии).

Аритмии вследствие органических причин (когда повреждается сердечная мышца) могут возникать при:

Функциональные аритмии возникают в результате:

  • нейрогенных влияний, к которым относится активация вегетативной нервной системы, влияние стрессов, эмоций, умственная или физическая работа, психостимуляторы (никотин, алкоголь, кофе, чай), неврозы, компоненты питания (острое, соленое, пряное).
  • нарушений обмена электролитов, важных для сердца (калия, магния, натрия, кальция).
  • ятрогенных вмешательств (вызванных лечением), к которым относят диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, адреномиметики.
  • гормональных влияний, например адреналина и норадреналина, избытка тиреоидных гормонов, АКТГ (адренокортикотропный гормон), кортизола.
  • болезненных состояний, таких как лихорадки, интоксикации, гипоксии, анемии.
  • идиопатических нарушений (с неустановленной причиной).

При органических аритмиях происходит образование дефектов в сердечной мышце, из-за чего она не может нормально проводить импульсы по поврежденным веточкам нервов. Если затрагивается водитель ритма – синусовый узел, импульсы начинают генерироваться неправильно.

При функциональных аритмиях происходит нарушение поступления импульсов к сердцу из-за внешних влияний или формируется неспособность сердца обработать правильно все поступающие к нему сигналы.

На сегодня существует множество вариантов классификации аритмий.

  • предсердные, локализация поражений в области одного или обоих предсердий,
  • желудочковые аритмии, локализация поражений в области желудочков,
  • синусовые, проблемы в зоне синусового узла,
  • атриовентрикулярные, локализация в месте перехода клапанов.

Классификация по частоте сокращений и их регулярности:

  • тахикардия,
  • брадикардия,
  • нерегулярный ритм.

Самая полная классификация, которая основывается на электрофизиологических показателях:

Аритмии вследствие нарушения образования импульсов

  • номотопные (импульс формируется в синусовом узле), к ним относят слабость синусового узла, аритмию, тахи- или брадикардию.
  • эктопические (гетеротопные – импульс формируется вне синусового узла). Они бывают пассивными и активными.

Аритмии из-за проблем с внутрисердечной проводимостью импульсов. К ним относят:

  • синоатриальные блокады,
  • атриовентрикулярные блокады,
  • внутрипредсердные блокады,
  • внутрижелудочковые блокады,
  • синдром преждевременной возбудимости желудочков.

Аритмии комбинированного вида.

Симптомы аритмий зависят от частоты сердечных сокращений и их регулярности. При этом важно, влияют ли аритмии на кровообращение жизненно важных органов. Могут быть и клинически не проявляющиеся аритмии, которые выявляются только на ЭКГ.

  • перебои в работе сердца,
  • сильные сердцебиения приступами, с нарушением самочувствия,
  • чувство замирания сердца,
  • загрудинные боли,
  • головокружения,
  • чувство удушья,
  • обмороки,
  • слабость,
  • развитие шока.

Аритмии могут быть эпизодическими или постоянными, усугубляясь при влиянии негативных факторов. Особую опасность представляют осложнения аритмий. Самыми опасными являются:

  • фибрилляция или трепетание желудочков,
  • остановка кровообращения,
  • одышка с отеком легких,
  • приступы Морганьи-Стокса (синкопальные потери сознания из-за резкого нарушения кровообращения мозга),
  • тромбоэмболии.

Первоначально расспрашивают пациента о жалобах и осматривают, прослушивают сердце и исследуют пульс. Специалист обязательно обращает внимание на то, какие лекарства принимает пациент в данный момент. Для выяснения причины аритмии необходимо в первую очередь назначить:

  • биохимический анализ крови: калий, глюкоза , гормоны щитовидной железы и др. (возможны как повышенные, так и пониженные показатели);
  • анализ крови на свертываемость, включая МНО — обязательное исследование для выбора правильной дозировки препаратов, препятствующих сгущению крови.

Но для уточнения типа аритмии и степени выраженности поражения необходимо:

  • проведение ЭКГ в 12 отведениях и суточного холтер-мониторирования ЭКГ — для выявления факта самой аритмии,
  • УЗИ сердца (эхокардиография) в состоянии покоя и с дозированной физической и медикаментозной нагрузкой (стресс-тесты) — для оценки структурных изменений сердца, которые могут быть причиной появления нарушений проводимости и выявления функциональных нарушений и работе органа в покое и при нагрузке,
  • чреспищеводная эхокардиография позволяет выявить в сердце те структуры, котроые плохо видны при проведении УЗИ через грудную стенку, например, сгустки крови (тромбы) в ушке левого предсердия, которые чаще всего становятся причиной главных осложнений мерцательной аритмии — ишемических инсультов,
  • чрезпищеводная электростимуляция сердца используется для определения характера и механизмов образования определенных нарушений проводимости.

Лечением аритмий занимаются кардиологи. Проводят терапию основного заболевания и одновременную коррекцию сердечного ритма.

В зависимости от выраженности и запущенности заболевания используют различную тактику: консервативную (использование лекарственных веществ) или хирургическую.

При лечении аритмий применяют следующие препараты:

  • стабилизаторы мембран клеток (прокаинамид, тримекаин, пропафенон),
  • адреноблокаторы (атенолол, надолол), однако в последнее время предпочтение отдается таким препаратам, как конкор, эгилок, карведилол, соталол;
  • блокаторы калиевых каналов (амиодарон),
  • блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Но опасны не столько аритмии, сколько их осложнения, такие как тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому к терапии добавляются лекарственные средства, предупреждающие их появление:

  • антогонисты витамина К (варфарин);
  • антитромбоцитарные вещества (ацетилсалициловая кислота);
  • новые пероральные антикоагулянты (ксарелто, прадакса) — сегодня являются наиболее продвинутыми, поскольку во многом упрощают свое использование, так как нет необходимости ежемесячно следить за показателями свертываемости крови.

Очень важно понимать, что при использовании средств народной медицины, необходимо обязательно сообщить об их использовании лечащему врачу, поскольку велика вероятность передозировки определенных веществ, которые могут усугубить ситуацию.

Из других методов назначают:

  • электрическую кардиоверси (способ восстановления ритма сердца с помощью особого режима дефибриллятора);
  • чреспищеводную электростимуляцию предсердий;
  • имплантацию кардиостимуляторов,
  • радиочастотную аблацию (метод гашения патологических импульсов).

Прогноз аритмий зависит от их вида и степени выраженности нарушений.

Большую роль играют и сопутствующие заболевания. Таким образом каждый человек индивидуален и к каждому необходим свой подход и лечение, которое и должен определить врач-кардиолог.

Болезни сердца

Аритмии сердца по видам: классификация

Аритмия представляет собой сердечные нарушения, для которых характерны изменения ритмичности, силы, частоты и последовательности сокращений миокарда. Аритмическая симптоматика обычно проявляется вследствие нарушения основной деятельности миокарда вроде автоматизма, возбудимости и проводимости. В целом для аритмии характерно любое неправильное биение сердца, в том числе и нерегулярность сокращений миокарда. Нормальное сердцебиение составляет порядка 60-90 удмин.

Развитию аритмических нарушений предшествуют органические поражения миокарда вследствие ишемии, инфаркта и пр. Способствуют возникновению аритмий и обменные нарушения, водно-солевой дисбаланс, вегетативные расстройства и интоксикационные поражения. Примечателен факт, что спровоцировать аритмические нарушения может банальная простуда или переутомление. Способствуют аритмии и ранее проведенные хирургические вмешательства на сердце. Алкогольное злоупотребление также играет далеко не последнюю роль в развитии аритмии.

Разновидности аритмий

Все аритмии объединяются в общую классификацию, согласно международным стандартам. Они несколько различаются своей симптоматикой, некоторые вовсе никак себя не проявляют и обнаруживаются при случайном медицинском обследовании. Наиболее опасными для жизнедеятельности человека считаются состояния вроде тахикардии, которые в большинстве случаев (более 80%) бывают первопричиной внезапной сердечной смерти. Случаи брадикардии часто сопровождаются внезапными и кратковременными обмороками и, по статистике, в 15-17% случаев вызывают внезапную смерть. Среди наиболее безопасных аритмических состояний выделяют предсердную экстрасистолию, которая часто протекает бессимптомно, не доставляя больному хлопот. Наличие подобной аритмии часто свидетельствует об имеющемся у пациента несердечном заболевании вроде патологии щитовидки и пр.

Это интересно! Аритмические проявления могут возникнуть в качестве побочной реакции на прием некоторых лекарственных препаратов, вследствие стресса или при климаксе.

Иногда аритмические состояния возникают спонтанно в результате эмоциональных переживаний, реакции на повышенную температуру и пр. Подобные аритмии обычно не представляют для здоровья какой-либо угрозы и самостоятельно проходят после нормализации общего состояния. Внимания заслуживают аритмические нарушения, длящиеся продолжительное время или часто повторяющиеся. В целом общепринятой считается следующая аритмическая классификация:

  1. Экстрасистолы;
  2. Мерцательная аритмия;
  3. Желудочковая тахикардия;
  4. Синусовая аритмия;
  5. Блокада миокарда;
  6. Желудочковая фибрилляция;
  7. Трепетание предсердий;
  8. Дисфункция синусового узла.

Все эти виды аритмии сердца имеют свои симптоматические особенности, этиологию, методы терапии и прогноз.

Экстрасистолии

Эта аритмическая разновидность характеризуется сокращениями сердечной мышцы, лишенными очередности и начинающимися из желудочков или предсердий, а не из синусного узла (как положено в норме). Экстрасистолия относится к распространенным аритмическим состояниям и в разной степени встречается у каждого человека, даже у людей, не имеющих жалоб на миокард. Это считается нормой, но в патологической форме подобная аритмия диагностируется примерно у 75 пациентов из 100 старше 50-летнего возраста.

Постоянно повторяющиеся экстрасистолические аритмии могут привести к необратимым последствиям, поскольку подобная форма заболевания стократ повышает риск возникновения мерцательной формы аритмии или внезапной смерти миокарда.

Характерными признаками экстрасистолии выступают преждевременные сердечные сокращения парного или единичного характера, дающие ощущение тревоги, сердечного замирания, сильного толчка и недостаточности воздуха. Если экстрасистолические приступы носят часто повторяющийся или постоянный характер, то стоит незамедлительно обследоваться у кардиолога. Постоянные экстрасистолические пароксизмы способствуют снижению мозгового и коронарного кровотока, в результате чего может возникнуть стенокардия и проблемы с мозговым кровообращением.

Мерцательная аритмия

Подобную аритмическую разновидность часто называют предсердной фибрилляцией. Эта форма патологии часто является следствием ишемии миокарда. Мерцательная аритмия относится к одним из часто встречаемых нарушений сердечного ритма. Вызвать подобное патологическое состояние может не только ишемия, но и различные патологии щитовидной железы. Для мерцательной формы аритмии характерны общие аритмические симптомы вроде:

  • Перебоев в работе миокарда, связанные с различной интенсивностью и ритмичностью сокращений;
  • Клокочущего ощущения в грудной клетке;
  • Обморочных состояний;
  • Помутнения перед глазами;
  • Недостаточность воздуха и одышка;
  • Общая слабость;
  • Ощущение страха;
  • Грудные боли.

Часто мерцательные пароксизмы проходят в течение нескольких минут без применения каких-либо медикаментозных средств. Хотя встречаются мерцательные виды аритмии, беспокоящие пациентов длительное время, вплоть до нескольких недель. Подобные состояния, во избежание осложнений, требуют обязательного вмешательства специалиста.

Желудочковая тахикардия

Тахикардия желудочков связана с ускорением сократительного ритма миокарда, исходящего из желудочков. Проще говоря, это состояние, характеризующееся рядом желудочковых импульсов с частотой до 100 удмин. Для тахикардии желудочков характерно внезапное начало и конец, причем ритмическая частота при этом составляет порядка 160-200 удмин. Тахикардия желудочков приводит прекращению должного кровенаполнения миокарда, что снижает объем выталкиваемой в организм крови. Тахикардия желудочков достаточно тяжело протекает у больных с уже имеющимися у них сердечными патологиями.

Если ритмическая частота превышает показатель в 220 удмин, то речь идет уже о трепетании желудочков (или фибрилляции).

Желудочковая тахикардия бывает нестойкой или стойкой. Нестойкая форма протекает быстро и бессимптомно, потому обнаружить ее достаточно сложно. Хотя у некоторых пациентов она сопровождается грудными болями, обморочными состояниями, сердцебиением и головокружениями. Стойкая тахикардия желудочков, кроме указанных выше симптомов, сопровождается еще и пониженной пульсацией, колебаниями систолического давления. Отмечается повышенное потоотделение, гипотоническая симптоматика, нарушения сознания, признаки кардиогенного шока. Возможна спонтанная остановка кровотока.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия является состоянием, при котором сердечные сокращения происходят скоординировано, но через неравные временные промежутки. Иногда подобная аритмическая разновидность выступает в качестве физиологического состояния, спровоцированного перееданием, глубоким дыханием, сильной физической нагрузкой или реакцией на интимную близость. В качестве причин патологии часто выступает никотиновая или алкогольная зависимость, нарушения солевого обмена, прием сердечных гликозидов, патологии дыхательной или эндокринной системы, ишемии миокарда и др.

Для синусовой аритмической формы характерны симптомы вроде:

  • Головокружений и слабости;
  • Недостаточности воздуха и одышки;
  • Выраженная усталость;
  • Ощущение остановки, а затем быстрого сердцебиения, чувство замирания, неровной сердечной деятельности.

Подобная разновидность аритмии осложнений, как правило, не вызывает, но может сочетаться с опасными осложнениями заболевания, ее вызвавшего (например, недостаточность миокарда).

Блокада миокарда

Эти виды аритмии характеризуются абсолютным прекращением или некоторым замедлением импульсной проходимости по сердечным структурам. Развитию сердечной блокады может способствовать любая сердечная патология вроде кардиосклероза, стенокардии, инфаркта, предсердной или желудочковой атрофии, миокардита и пр. Кроме того, причиной блокады часто выступают врожденные пороки миокарда, атеросклероз, наследственная склонность, передозировка медикаментозными препаратами, климактерический период, дисфункция щитовидки.

Важно! Некоторые разновидности сердечных блокад могут быть весьма опасными для больного, поскольку повышают риск развития острой недостаточности миокарда или внезапной сердечной смерти.

Блокада миокарда может быть преходящей (или транзиторной), неоднократно возникающей и проходящей (интермиттирующей), постоянной и прогрессирующей. Сердечные блокады также различаются в зависимости от локализации. Характерными признаками сердечных блокад выступают судороги, потери сознания и периодическое исчезновение пульсации, снижение работоспособности и подавленное состояние.

Желудочковая фибрилляция

Подобная аритмическая форма предполагает наличие импульсного потока, который непрерывно и дезорганизовано следует из желудочков, вызывая их фибрилляцию. Вследствие этого, желудочки уже не могут сокращаться должным образом и перекачивать кровь по организму. Трепетание желудочков является опасным для жизни состоянием, поскольку в случае отсутствия реанимационного вмешательства в течение 10 первых минут приступа фибрилляции, помощь, оказанная позднее, будет бесполезной. Характерной для трепетания желудочков сократительной частотой является показатель в 300 удмин. Миокард в подобной ситуации не способен выполнять работу насоса, вследствие чего должное кровоснабжение организма прекращается.

Внимание! Фибрилляция желудочков относится к состояниям, требующим неотложного вмешательства врача в условиях сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции.

Клиническая картина подобного состояния обуславливается полной остановкой кровообращения. Потому характерной симптоматикой является картина клинической смерти: пациент теряет сознание, у него происходит непроизвольное опорожнение кишечника или мочевого пузыря, появляются судороги. Зрачки больного расширяются и прекращают реагировать на свет, дыхание и пульс прекращаются, развивается диффузный цианоз, когда кожа становится синюшного оттенка.

Трепетание предсердий

Для трепетания предсердий характерной является частота сокращений миокарда до 400 удмин. Подобное состояние, как правило, сопровождается правильным и регулярным ритмом предсердий. Трепетанию предсердий способствуют преимущественно органические поражения миокарда. Часто виной подобного состояния является операция на сердечной мышце или аортокоронарное шунтирование. Спровоцировать предсердное трепетание может митральноклапанный порок, различные ишемические формы, кардиомиопатии, недостаточность миокарда, хронические обструктивные патологии легких.

Клиническая симптоматика предсердных трепетаний обуславливается имеющимися органическими поражениями сердца и частотой сокращений миокарда. Среди наиболее распространенных симптомов выделяют учащенное биение сердца, выраженная слабость, резкое снижение артериального давления, обморочные состояния и головокружения. Для предсердного трепетания характерна пульсация вен на шее, в 4 раза превышающая реальную частоту сокращений.

Дисфункция синусового узла

Подобные аритмические нарушения представляют собой расстройства ритма, возникающие вследствие дисфункции автоматизма или его прекращения в синусном узле предсердий. Подобное состояние в самостоятельной изолированной форме чаще встречается у пожилых, хотя возраст не особенно влияет на возникновение этого заболевания. Синусовая дисфункция может быть спровоцирована сердечным инфарктом, кардиосклерозом, миокардитами, кардиомиопатиями или кардиодистрофическими поражениями.

Важно! Дисфункция синусового узла опасна тем, что подобное состояние способно привести к неожиданной остановке сердца.

У некоторых больных подобная аритмия часто проходит без каких-либо явных симптомов и не оказывает влияния на работоспособность больного. Иногда имеют место симптомы недостаточности мозгового кровообращения вроде нарушений памяти, судорог, головокружений, обмороков, а также признаки недостаточности миокарда и почек, легочного отека. В целом симптоматика носит общеаритмический характер, постепенно нарастая и сопровождаясь шумом в ушах, внезапной слабостью, холодным потом, побледнением кожи. Часто такое состояние сопровождают обмороки, которые могут быть вызваны кашлем, неудачным поворотом шеи, тугим галстуком или воротничком. Такие обмороки обычно проходят сами, но при их затяжном течении больному необходима специализированная помощь.

Заключение по видам аритмии

Любая разновидность аритмии является патологическим состоянием, поэтому нуждается в обязательном лечении, основу которого определяют в соответствии с видом аритмических нарушений и степенью их тяжести, а также общим состоянием больного. Каждое аритмическое состояние требует строго индивидуального подхода. Пациенту назначаются противоаритмические препараты, средства антикоагулянтного и антитромбоцитарного действия. В случае отсутствия должного лечебного эффекта больному проводят кардиоверсию, когда в грудную клетку вводят анестетическое средство временного действия, а затем на эту область воздействуют током при помощи дефибрилляторов. В любом случае самолечение при аритмических нарушениях недопустимо.

4.10. Аритмия сердца

Аритмия сердца — разные изменения электрофизиологи- ческих характеристик миокарда (автоматизма, возбуждения и проводимости), которые приводят к нарушению нормальной координации сокращений между разными участками миокарда или отделами сердца (частые или редкие сердечные сокращения).

Классификация аритмии сердца

(по В. Л. Дошицину, 1991)

I. Нарушения образования импульса:

  • 1. Синусовая тахикардия.
  • 2. Синусовая брадикардия.
  • 3. Синусовая аритмия.
  • 4. Миграция источника ритма.
  • 5. Экстрасистолия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая и аллоритмическая.
  • 6. Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянновозвратная.
  • 7. Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
  • 8. Трепетание предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) правильной и неправильной формы.
  • 9. Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное, стойкое; б) тахисистолической и брадисистолической формы.
  • 10. Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.
  • 11. Нарушения проводимости:
  • 1. Синоатриальная блокада— неполная и полная.
  • 2. Внутрипредсердная блокада—неполная и полная.
  • 3. Атриовентрикулярная блокада: а) I, 11 и 111 степени; б) проксимальная и дистальная.
  • 4. Внутрижелудочковые блокады: а) моно-, би- и трифасцику- лярная, очаговая; арборизационная (блокада волокон Пуркинье); б) неполные и полные.

III. Комбинированные аритмии:

  • 1. Синдром слабости синусового узла.
  • 2. Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы — суправентрикулярные и желудочковые.
  • 3. Синдром преждевременного возбуждения желудочков.
  • 4. Парасистолии.
  • 5. Синдром удлиненного интервала Q—T.

Основные причины. Существенное значение для клинического лечения имеют факторы, которые могут вызвать разные виды сердечных аритмий и нарушение проводимости. Очень важно отличать нарушения ритма, вызванные органическими повреждениями миокарда, от нарушений, обусловленных функциональными нервными и нейрогуморальными расстройствами. Надо иметь в виду возможное сочетание этих факторов.

Причинами аритмии и нарушений проводимости бывают: 1) функциональные расстройства нервной системы (психоэмоциональные стрессы, неврозы) и нервнорефлекторные факторы (при заболеваниях органов пищеварения, позвоночника и др.); 2) органические поражения центральной и вегетативной нервной системы (опухоль мозга, травма черепа и др.); 3) поражения миокарда (дистрофии, миокардиты, кардиосклерозы, инфаркт миокарда и др.); 4) нарушения электролитного баланса (изменения содержания в крови калия, кальция и др.);

  • 5) гипоксия и гипоксемия (при хроническом легочном сердце, недостаточность кровообращения любого происхождения);
  • 6) интоксикация лекарственными препаратами (сердечные гликозиды, бета-блокаторы и др.); 7) заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.).

В основе образования нарушений ритма сердца лежат изменения соотношений содержания ионов калия, магния, кальция внутри клеток миокарда и во внеклеточной среде, которые вызывают изменения возбудимости, рефракторно- сти и проводимости синусового узла, проводящей системы и сократимости миокарда. Имеет значение также повторный вход импульса (re-entry) — при замедлении проведения возбуждения в определенных участках мышцы сердца образуется круговая волна возбуждения. Кроме того, аритмия может образоваться в результате эктопической активности миокарда — выхода соответствующих участков сердца из-под контроля синусопредсердного узла. Длительный период действия эктопического очага автоматизма приводит к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетания и мерцания предсердий.

Экстрасистолия — нарушение ритма сердца, которое характеризуется возникновением единичных или парных заблаговременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как правило, не из синусопредсердного узла (рис. 39).

Рис. 39. Экстрасистолия: а — предсердная; б — узловая; e — желудочковая; г — политопная; х — обозначение экстрасистолы

В зависимости от месторасположения очага эктопической активности экстрасистолы делят на предсердные, атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые, узловые) и желудочковые. Экстрасистолы относятся к наиболее частым нарушениям сердечного ритма.

Причинами, вызвавшими экстрасистолию, могут быть заболевания сердца (миокардит, пороки сердца, ишемическая болезнь сердца и др.), а также многие заболевания, оказывающие отрицательное воздействие на сердечную мышцу (интоксикация, отравление, аллергические реакции, гипотиреоз, увеличение нагрузки в малом и большом кругах кровообращения, дистрофические процессы и др.). Экстрасистолы могут возникать при увеличении концентрации в крови катехоламинов, появлении висцеровисцеральных рефлексов при заболевании внутренних органов (холецистит, болезни желудка, диафрагмальные грыжи). Экстрасистолы появляются и у практически здоровых людей под воздействием сильных эмоций.

Предсердная экстрасистолия хара кгер изуется следую ш и м и электрокардиографическими признаками: преждевременным возникновением и деформациями предсердного зубца Р; укорачивается интервал Р—(2; желудочковый комплекс экстрасистолы по конфигурации и протяженности не отличается от желудочковых комплексов основного ритма.

Атриовентрикулярная (узловая) экстр асистолия электрокардиографически по изменениям (2118 соответствует предсердной, но отличается от последней изменениями зубца Р, который всегда инвертирован и занимает по отношению к желудочковому комплексу разное положение в зависимости от того, из какой части узла (верхней, средней, нижней) выходят экстрасистолы. Зубец Р инвертирован, потому что возбуждение с эктопического очага распространяется по предсердиям ретроградно.

При верхнеузловой экстрасистоле отрицательный зубец Р предшествует (Ж9, при этом интервал Р—б меньше 0,12 с.

При среднеузловой экстрасистоле зубец Р может наслаиваться на ее желудочковый комплекс, несколько деформирует последний, но не ведет к его расщеплению.

Нижнеузловая экстрасистола характеризуется тем, что отрицательный зубец Ррегистрируется сразу вслед за экстрасистолическим желудочковым комплексом. Интервал Р— () отсутствует, комплекс (ЖУ обычной формы.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются рядом электрографических признаков: уширением, деформацией и расщеплением комплекса (Ж5, отсутствием предсердного зубца Р, обратным направлением зубца Т по отношению к (Ж9, переходом интервала 5— Тв зубец Т. Различают право- и левожелудочковую экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы могут быть одиночными, политопными, парными, групповыми (рис. 40—44).

Рис. 40. Правожелудочковая экстрасистолия

Рис. 41. Лсвожелудочковая экстрасистолия

Рис. 42. Желудочковая бигеминия

Рис. 43. Желудочковая тригеминия

Рис. 44. Групповая экстрасистология

Клинические проявления экстрасистолии различные у разных больных и при разных формах. Многие больные на протяжении длительного времени не предъявляют никаких жалоб. Наиболее часто больные жалуются на перебои в работе сердца, чувство кратковременной остановки сердца. У больных с проявленными поражениями миокарда частые экстрасистолы сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабостью, головокружением, что связано с ухудшением кровообеспечения головного мозга.

При аускультации экстрасистола воспринимается как громкий тон или как два близких один к одному тона; интенсивность первого усилена, а второго резко ослаблена. Это объясняется тем, что при I тоне происходит малое наполнение желудочков, а при II тоне уменьшается выброс крови в аорту и легочную артерию. При часто идущих одна к другой экстра- систолах больные чаще всего чувствуют непродолжительное сердцебиение, сжимание, тупые удары или дрожь в области сердца. Чувство боли в сердечной области встречается только у больных коронарным атеросклерозом в результате снижения коронарного кровотока.

Предсердная экстрасистолия специального лечения не требует за исключением тех случаев, когда удается установить, что соответствующее количество и вид экстрасистол могут вызвать пароксизмальную форму тахиаритмии. В этих случаях применяют хинидин, новокаинамид, бета-адренаблокаторы, сердечные гликозиды. В других случаях достаточно назначения седативных препаратов, отказа от употребления возбуждающих средств (алкоголь, крепкий кофе, чай), нормализации условий труда и отдыха, психотерапии.

При желудочковых экстрасистолиях лечебная тактика расширяется в зависимости от степени поражения миокарда. Экстрасистолы, которые угрожают больному, требуют неотложного медикаментозного лечения. С этой целью используются лидокаин, поляризующие смеси, а также этмозин, корданум, анаприлин, атенолол, кордарон, новокаинамид, ритмонорм, верапамил и др.

Рефлекторные экстрасистолы вызывают необходимость в проведении лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, желчного пузыря, устранения запоров, вздутия кишечника. Надо избегать употребления газированных напитков, переедания, еды, образующей газы. Назначают активированный уголь. Экстрасистолы при гормональных расстройствах требуют лечения тиреотоксикоза, дисфункции яичников, климакса.

Пароксизмальная тахикардия — внезапное нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиения с частотой сокращений сердца 140—200 в минуту под влиянием импульсов, исходящих из предсердия, атриовентрикулярного узла системы пучка Гиса.

Причинами возникновения пароксизмальной тахикардии могут быть поражение миокарда, влияние токсических веществ, интоксикации лекарственными препаратами, функциональные расстройства нервной системы, органические поражения нервной системы и др.

В зависимости от местонахождения эктопического очага выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую тахикардию.

Пароксизмальная тахикардия начинается внезапно, больной чувствует толчок в области сердца, после чего развивается сердцебиение, возможно головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца. Приступ может сопровождаться потливостью, тошнотой, рвотой, после приступа наблюдается выделение большого количества светлой мочи с низкой плотностью (1,001—1,003). Пульс ритмический, частый, при аускультации прослушивается маятникообразный ритм, наблюдается снижение артериального давления.

При предсердной пароксизмальной тахикардии на ЭКГ перед каждым желудочковым комплексом возникает зубец Р. Он может быть неизмененный положительный или отрицательный в зависимости от местонахождения эктопического очага.

При атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии

зубец Р отрицательный и располагается после желудочкового комплекса или совсем отсутствует, комплекс не изменен, ритм правильный, с частотой 140—250 и более в минуту.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии комплекс (Ж? деформирован и уширен, сегмент У— Гсдвинут от изолинии, зубец Гвысокий и направлен дискордантно к главному зубцу комплекса.

При наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии применяют вагусные пробы: 1) массаж каротидного синуса сначала справа 10—20 с, а затем слева; 2) равномерное надавливание на глазные яблоки на протяжении нескольких секунд; 3) искусственное вызывание рвоты; 4) пробу Вальсальвы (глубокий вдохе максимальным выдохом при зажатом носе и рте).

Из медикаментозных средств употребляют часто вера- памил (финоптин, изоптин) внутривенно. Используются также обзидан, аймалин, новокаинамид, этмозин, этацизин, лидокаин и др.

Атриовентрикулярная блокада возникает в случаях, когда прохождение импульса синусового узла до конечных разветвлений встречает преграду. Наиболее частыми причинами являются: поражение мышцы сердца, метаболические, дистрофические изменения в ней, интоксикация гликозидами. Отличают полную и неполную блокады. В свою очередь неполные блокады делятся на I, II, III степени.

При полной атриовентрикулярной блокаде исключается передача импульсов от предсердий к желудочкам. В таком случае функционируют автоматические центры II и III порядка. Предсердия сокращаются от импульсов, исходящих от синусового узла, а желудочки — от атриовентрикулярного соединения или узла III порядка. Предсердия и желудочки сокращаются каждый в своем ритме. При этом на ЭКГ количество зубцов Р значительно превышает количество комплексов, так как чем ниже находится водитель ритма, тем реже ритм. Предсердные зубцы /’накладываются на желудочковом комплексе.

Атриовентрикулярная блокада может сопровождаться синдромом Морганьи—Адамса—Стокса. Для него характерна четкая брадикардия, при которой количество сокращений сердца составляет 50—20 в минуту и меньше. У больного кожные покровы бледные. Возможно развитие острого расстройства мозгового кровообращения от легкого помутнения сознания до эпилептиформного припадка. Такие приступы могут повторяться по нескольку раз в день.

Приступы Морганьи—Адамса—Стокса купируют непрямым (внешним) массажем сердца, искусственной вентиляцией легких, внутривенным введением 0,1%-ного раствора адреналина (0,3—0,5 мл).

В случаях благоприятного исхода количество сердечных сокращений возрастает, кожные покровы розовеют, судороги прекращаются, сознание восстанавливается.

В случае необходимости при полной атриовентрикулярной блокаде имплантируется искусственный кардиостимулятор.

Сердечные аритмии — нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокращений.

/. Этиология аритмий.

Патология миокарда (миокардиты, кардимиопатии, миокардиодистрофии).

Дополнительные проводящие пути в сердце.

Травмы головного мозга, повышение внутричерепного давления, нарушения мозгового кровообращения.

Гипо- и гипертиреозы.

Токсические воздействия на миокард

Электролитные нарушения (гипо- и гиперкалиемия, гипомагниемия, гипер-кальциемия и др.).

//. Классификация аритмий.

Наибольшее распространение получило классифицирование сердечных аритмий по механизму их возникновения — в связи с нарушением автоматизма, возбудимости и прово­димости в миокарде.

Классификация аритмий [по Кушаковскому М.С. и Журавлевой Н.Б., 1981, с из­менениями].

1. Связанные с нарушением автоматии

А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии)

■ Синдром слабости синусового узла

Б. Эктопические ритмы (гетеротопные аритмии) ш Предсердный ритм

■ Узловой (атриовентрикулярный) ритм

■ Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм

■ Миграция суправентрикулярного водителя ритма

2. Связанные с нарушением возбудимости

3. Связанные с нарушением возбудимости и проводимости —

■ Мерцание (фибрилляция) предсердий (мерцательная аритмия)

■ Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков

4. Связанные с нарушением проводимости

11 Атриовентрикулярная блокада

■ Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса).

■ Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

а) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта ОЛГРМУ).

б) Синдром укороченного интервала Р(^ (СЬС).

‘»• Основные электрофизиологические механизмы аритмий: ано

мальный автоматизм, постдеполяризаиия. блокады, ре-энтри.

На рисунке 3.6.1. представлена схема строения проводящей системы сердца.

Рис. 3.6.1. Схема строения проводящей системы сердца [по ВиИоск В.Ь., 1996].

В специализированных и сократительных клетках сердца формируются два основ­ных типа потенциала действия (ПД). Миокард предсердий, желудочков и специализиро­ванные волокна системы Гиса-Пуркинье, относятся к тканям с «быстрым ответом» (рис. З.6.2.). Для них характерна очень высокая скорость начальной деполяризации (фазы О ПД), которая обусловлена резко увеличивающейся проницаемостью мембраны для ио­нов Ш 4 * входящих по быстрым натриевым каналам внутрь клетки.

В клетках сино-атриального (СА) и атрио-вентрикулярного (АВ) узлов быстрые натриевые каналы отсутствуют. Поэтому деполяризация мембран этих клеток почти пол­ностью определяется медленным входящим током Са 2+ . Поскольку интенсивность этого тока невелика, а его продолжительность достаточна, то фаза О ПД узловых клеток имеет относительно малую крутизну — клетки «медленного ответа» (рис. З.6.З.).

Фазы потенциала действия кардиомиоцита:

Фаза 0.Во время этой начальной фазы возбуждения — фазы деполяризации — резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Ка , которые быстро устремля­ются внутрь клетки (быстрый натриевый ток) (рис. З.6.2.). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наруж­ная — отрицательной. Величина ПД изменяется от -90 мВ до +20 мВ, т.е. происходит ревер­сия заряда — перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс.

Фаза1. Как только величина ПД достигнет примерно +20 мВ, проницаемость мем­браны для Ш + уменьшается, а для СГ увеличивается. Это приводит к возникновению не­большого тока отрицательных ионов СГ внутрь клетки, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Иа внутри клетки, что ведет к некоторому падению ПД примерно до 0 или ниже. Эта фаза носит название фазы начальной быстрой реполяриза-ции.

Фаза 2. В течение этой фазы величина ПД поддерживается примерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ПД своеобразного плато. Постоянный

уровень величины ПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са 2+ и Ыа + , направленного внутрь клетки, и тока К + из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбуж­денном состоянии, начало ее характеризуется деполяризацией, окончание — реполяризаци-ей мембраны.

Фаза 3. К началу фазы 3 резко уменьшается проницаемость клеточной мембраны для Ыа + и Са 24 » и значительно возрастает проницаемость ее для К + . Поэтому вновь начина­ет преобладать перемещение ионов К + наружу из клетки, что приводит к восстановлению прежней поляризации клеточной мембраны, имевшей место в состоянии покоя: наружная ее поверхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность -отрицательно. ПД достигает величины потенциала покоя (ПП). Эта фаза носит название фазы конечной быстройреполяризации.

Фаза 4. Во время этой фазы ПД, называемой фазой диастолы, происходит восста­новление исходной концентрации К + , Ка + , Са 2 *, С Г соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Ка + /К + -насоса». При этом уровень ПД мышечных клеток остается на уровне примерно -90 тУ.

Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способно­стью к спонтанному медленному увеличению ПП — уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток синоатриального (синусового) узла и проводящей системы сердца, т.е. способно­сти к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector